La indemnización, como pago de un siniestro cubierto en ramo de salud y Asistencia Médica

 La indemnización, como pago de un siniestro cubierto en ramo de salud y Asistencia Médica

 

Tomando como referencia que un siniestro, léase [perjuicio sufrido por un asegurado, durante el periodo de vigencia, y que está enmarcado en la cobertura del contrato firmado, póliza].  Se torna indispensable observar que me referiré a los reclamos que se generan en el área de Asistencia Médica, y esta mención, no necesariamente señala que sea una práctica de todas las aseguradoras, pero si de algunas, que no viene al caso ser nombradas.

SUS FACTURAS NO LAS APROBÓ LA ASEGURADORA

En el primero de los términos, el asegurado debe cumplir con entrega de una serie de documentos que son en muchas ocasiones harto difíciles de conseguir.  Por ejemplo, caso que particularmente le ocurrió al autor del presente post, la Historia Clínica emitida por el establecimiento era errada.   Cuando acudí con los documentos, diagnósticos, Rx, Tomografías y recetas que concluían los especialistas que nada de lo que aseguraba la Historia Clínica era cierto, aun siendo parte de ella, no me quisieron recibir en la Administración del establecimiento la carta de protesto, porque las historias clínicas , (aunque estén mal hechas, insisto nuevamente, no se cambian) *cita literal; consecuentemente la Auditoria Medica de la aseguradora continuaba negándome el reclamo. Pero cálmese amigo lector que me sigue, regresé y dije que si no me recibían la Carta de Protesto, vendría con las Autoridades.  Fue entonces que cambiaron las cosas. El Diagnóstico era erróneo y la aseguradora pagó porque, se demostró a la saciedad, la mala actitud existente por parte de la Auditoria Médica de la Compañía en mantener un pronunciamiento negativo al pago, cuando los exámenes, las declaraciones médicas y los tratamientos recibidos no demostraron nada de lo que ellos sostenían, fue lo contrario.  Mientras tanto, el perjuicio económico, los daños colaterales, emotivos, y hasta morales, quedan en puntos suspensivos sin que medie una clausula que castigue a la aseguradora por la falta incurrida.  

Hablemos del Santo Grial de una compañía que se dedica a comercializar seguros de salud el REPRACING.  ¿Qué es el REPRACING?, es aquel contrato firmado en un libro, que con seguridad tiene una pasta negra y esta guardado bajo siete llaves, y contiene la famosa e infalible tabla de HONORARIOS USUALES Y ACOSTUMBRADOS, (HUA).   Este convenio o contrato lo firman los aseguradores con los prestadores de servicios de sus redes afiliadas.   ¿Qué sabe el asegurado de esto? Nada.    ¿Cuándo el asegurado puede saber que esta pagando un honorario HUA sino posee el Santo Grial de guía de la compañía de honorarios médicos y gastos hospitalarios, por especialidad y en la zona que está el mismo?  La verdad sea dicha nunca.  Si un asegurado se atiende dentro de la red, es lógico que tenga referencia que es un HUA y no lo contrario.   Pero, en el caso que la  compañía se llegara a equivocar y revoca una prohibición de pago,  pasa lo siguiente: debe mandar todo la Historia Clínica (repetida) que ya envió a reconsideración de Auditoria Médica, cuando le reconsideraron la negativa, además; copia de todas las facturas desglosadas e itemizadas, y codificadas, copia de los diagnósticos médicos (todos), es decir un reprise de la novela, por ultimo;  el asegurado, que ha pagado hace medio año lo que la compañía debe honrar, indica que tiene que esperar que el REPRACING de tal o cual factura (se desconoce cuál),  lo acredite el prestador a la compañía, como si el asegurado no lo hubiese pagado.  Entonces llegamos a las conclusiones que Andrew Tobías llegó en su celebre libro “Los Banqueros Invisibles” mientras la ASEGURADORA no reciba el ultimo céntimo del medico que “cobró” fuera de REPRICING, no paga el reclamo.   Acá dos precisiones, a las que nos lleva el tema.

Qué es un Honorario Usual y Acostumbrado, en términos de Tobías son los acordados en los contratos secretos entre la compañía y el proveedor.  Ningún Agente General, Agente, o Vendedor de seguros tiene acceso a dichos acuerdos.  Inclusive, algunas aseguradoras, destacan a personal de ellos a que se dediquen a tal menester, auditar los HUA, en muchos hospitales, clínicas y demás centros especializados, lo mismo ocurre con las farmacéuticas.

Ahora bien, ¿que son los Honorarios Usuales y Acostumbrados? en términos normales, son los valores que cobran los médicos en forma usual y acostumbrada a cada uno de sus pacientes en forma cuotidiana, es decir en el día a día de sus actividades. Un Cirujano Ginecólogo, por ejemplo, cobra por parto normal $ 2.500.00* (cantidad supuesta), y si hay complicaciones, de acuerdo a la misma puede llegar hasta los 4 o 5 mil dólares, la pregunta es ¿el medico está abusando de su paciente?   La respuesta es NO, rotundamente NO.   No es lo mismo atender un alumbramiento normal, con otro, donde la madre hace un paro cardio respiratorio en medio del parto por razones desconocidas, hay que empeñarse más, hay que esforzarse en sacar adelante las dos vidas, la de la madre y la del niño, ¿qué costo tiene?   No lo tiene, cualquier cosa que haga el médico en ese momento será invaluable, y si no lo hace el protocolo médico le quitará la licencia por mal praxis.

ICONO DE MEDICAL REPRICING

Hoy en día las aseguradoras no pagan hasta que no tengan: el dinero de su Reaseguro automático, de su XL depositado en cuenta, o en su defecto hasta que la gestión de acreditación del REPRACING,  que le compete solo a la aseguradora con su medico de red y hospital asignado, resuelto a su favor. Mientras tanto el asegurado paga los platos rotos de los perjuicios, esperando bajo argumentos “deme unos días de plazo para solucionarlo”, “mándeme tal o cual documento”, cuando ya tienen todo por Auditoria médica, es por decir lo menos, un acto de abuso contenido en la “Resolución de la Superintendencia de Compañías 7”, publicada en le Registro Oficial 218 de 10 de abril de 2018. **(La cita nos pertenece), artículo 2, página 2, acápite 2.2 “Las que coloquen al asegurado o beneficiario en desventaja frente a la empresa de seguros, incompatibles con la buena fe o la equidad”.  (Fin de la cita).  No actuar acorde sí lo hace un asegurado con la compañía, esto es pagándole la totalidad de la prima por un año calendario anticipado, proporcionando a tiempo todos los documentos solicitados, cuando no ha existido en la memoria aseguradora un solo siniestro y demorar porfiadamente un pago, es absolutamente un acto que deja mucho que desear de la aseguradora.

Yo como editor de este blog sostengo “el siniestro pagado tarde, aludiendo  pretextos, siempre tendrá el mismo sabor amargo que aquel siniestro negado” , con el adicional que es contribuyente a que el consumidor sea mas desconfiado cada día del seguro y daña la percepción de este en el mercado.    Hasta aquí el presente post.  ED

N d A.  En nuestras próximas entregas trataremos el tema del Repricing y su efecto en la economía de las aseguradoras.

Fuentes: Resolución N°SCVS-INS20018-0007  Vigente.

Crédito imágenes: Dreamtimes.com, Google Images, Financial Express.

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 SEGUROS: SUS CAMBIOS EN LA COBERTURA DE GUERRA EN LA HISTORIA

 

 

La Cobertura de Guerra es absolutamente limitada en el ámbito asegurador, especialmente en los ramos de transporte.  Casi constituye una norma excluir en todos los contratos de seguros, el riesgo de Guerra  Sin embargo, han existido muchos cambios en el ámbito asegurados desde la Segunda Guerra Mundial que pudieron pasar desapercibidos para algunos de nosotros, acá señalamos algunos de ellos.

El siglo XX fue el periodo en el que se difundió y consolidó la actividad aseguradora en el mundo, al punto de establecer un distintivo de ser dos cosas importantísimas en la economía mundial, la primera, la Banca de Segundo Piso como la definió Andrew Tobías en su libro Los Banqueros Invisibles, y la segunda como la Industria del seguro.   Esta última relacionada especialmente en los EE UU quienes apostaron sus reservas a las inversiones no solamente en Bonos Federales, sino al desarrollo de proyectos inmobiliarios de gran magnitud y sustentabilidad en el tiempo.   La consecuencia de lo afirmado es que hoy en día el seguro es un elemento imprescindible en el desarrollo de cualquier actividad, sea comercial, industrial, inmobiliaria, salud y vida.   Su apoyo ha sido de incalculable valía y es una verdad que no se puede discutir.

LOS GRANDES CAMBIOS 

 No podemos ser ajenos que desde el siglo XIX hubo transacciones en materia de seguros (muy adelantadas para la época) que incluían el Riesgo de Guerra, cuya responsabilidad era de compañías muy especializadas en condiciones también técnicamente estudiadas.   Hoy las contrataciones de Riesgos de Guerra son habituales, especialmente para la línea Marine (barcos, carga, fletamentos), aviación comercial, se formaron entidades especializadas como GAREX que no es mas que un consorcio que suscribe Riesgos de Guerra a costos muy elevados y bajo rígidas condiciones de cobertura, según se anota en las investigaciones.

Sin embargo, el génesis de la cobertura de Guerra es de los años 30 con vertiente en Londres como principal protagonista, girando fuertemente en 1938 luego de la influencia de Hitler con sus anexiones y la Revolución Española.  A partir de este entonces, es cuando la aseguradoras de Londres, Suscriptores, crearon la Clausula Estándar de “exclusión de guerra de toda cobertura”  se denomina NMA-646 cuyo texto es como sigue:  “La pérdida o daño ocasionado directa o indirectamente por, ocurriendo mediante o como consecuencia de guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades (haya o no declaración de guerra), guerra civil, rebelión, revolución, insurrección, poder militar o usurpado, o confiscación o nacionalización o requisición o destrucción o daño a la propiedad por o bajo la orden de cualquier gobierno o autoridad pública o local”.

 

LOS CAMBIOS LUEGO DEL 11-S (ATAQUE TERRORISTA A EE UU)

La Cláusula NMA 646, sufre algunos cambios, con el devenir de las circunstancias políticas de la época y se introducen cambios, estos son incluidos dentro del riesgo en si de Guerra, términos tales como revolución, insurrección y confiscaciones ordenadas por gobiernos son excluidos de las coberturas usuales y acostumbradas, en virtud de la inestabilidad de los años que se vivieron en la post guerra y la guerra fría. La clausula con estas modificaciones se denominó NMA-464. 

Esto dejó como precedente mundial que las aseguradoras no podrían hacerse cargo de los riesgos bélicos ni relacionados, donde el factor común eran las revueltas, y los objetivos no eran exactamente bélicos, sino civiles,  que eran alcanzados a gran distancia, produciendo millares de muertos y pérdidas catastróficas de sumas de cuantía no determinables. 

11-S deja una secuela que los daños por Terrorismo, actos relacionados con los mismos, tales como sabotajes, destrucciones masivas, incluyendo aquellas que se producían por causas de beligerancia religiosa,  que serían  excluidas en la mayoría de los contratos (y otros con sublimites) para evitar el impacto catastrófico de un evento donde el factor colusorio afectaría a varias aseguradoras al mismo tiempo.

Alemania es un gran ejemplo de como las empresas aseguradoras limitan los daños de Terrorismo; las aseguradoras suscriben cobertura hasta por 3 mil millones de euros, y luego de este techo, es el estado alemán el que se hace cargo de los daños en exceso.

LOS AVIONES

Al momento una de las industrias mas afectadas por la situación bélica entre Rusia y Ucrania, viene dada mas por las medidas de presión política impuestas en primer lugar por EE. UU., al ordenar embargos globales de activos rusos, seguidos por los países que suscriben tanto la Unión Europea como la OTAN (NATO) por sus siglas en inglés.    La respuesta de Moscú no se hizo esperar, el presidente Biden no alcanzó a calcular que la medida recíproca de Putin seria igual de perjudicial para occidente.   Acá un ejemplo claro.  Todas las aerolíneas que estaban en aeropuertos rusos,  pro rusos, fueron incautados y ordenados a quedarse en tierra, sus tripulaciones impedidas de operarlos, llevando los aparatos a sitios que aun no se conocen con exactitud según fuentes de la IATA  e IFALPA (https://www.ifalpa.org/), esta última encargada de la seguridad aérea mundial de las tripulaciones y pilotos de aerolíneas.    Definitivamente existe el doble de daños solamente sumando el grounding de 3 aerolíneas, Lufthansa (Alemania), el consorcio Air-France/KLM de Francia y Holanda, y Virgin.  Juegan un papel importante la dimensión y capacidad de las aeronaves, la perdida de mercado en rutas complementarias a los países rusos, a cambio,  la flota Rusa afincada a lo largo de la Unión Europea es mínima en contraste con la occidental.  Esto nos deja como resultante que la guerra es perjudicial para cualquiera de las partes, y nos contamina de perjuicios a todo el planeta.

Abogados de notable trayectoria en representación de las aerolíneas, están conversando con los aseguradores para plantear daños por Lucro Cesante, en un escenario, donde no existe una declaración formal de Guerra como tal y como lo precisa el organismo competente la ONU,  pues lo que existe es una invasión, en la que los alegatos se contraponen sin que aparezca un arbitro que al menos funja de neutral, pues las apariciones de Macron (Francia) y de Xi Pin (China), están harto sesgadas a las diestras y siniestras políticas, sin que exista una mediación idónea hasta la presente.

A no dudar, los abogados ganarán honorarios ricos en calorías de ceros a la derecha, mientras las aseguradoras, no perderán mucho tiempo en defender aquello que realmente el final de las líneas es una apropiación o embargo estatal por motivos políticos en gran porcentaje y mínimo por razones bélicas, mientras tanto el presidente  Putin, no se detiene un solo momento a pensar  en los embargos de propiedades de los llamados Oligarcas Rusos, pues a no dudar el próximo (embargo) que existirá será el gas a la Unión Europea y el Petróleo para Occidente, lo cual dispararía la economía del transporte y sus comercios dependientes en una escalada que no sabemos donde pueda terminar, pues esta si es preocupación de China, que tiene mucho que perder en su mercado de exportación, donde el precio al minorista es la materia prima que más vende el país del lejano oriente.  Hasta aquí el presente post. ED.

Fuentes:

IATA

IFALPA

MAPFRE MAGAZINE

CRÉDITO FOTOS: GOOGLE IMAGES   GETTY IMAGES 

 

gzb 19-05-2022

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MATRICULACION DE EQUIPOS Y MAQUINARIAS DE CONTRATISTAS

 

Hace pocos días dirigí una comunicación a una aseguradora (mantengo su nombre en reserva), al tiempo que hice consultas a otras, incluyo a nacionales y transnacionales, no se me escapó enviar una misiva sobre el tema de referencia al presidente de la Cámara de Compañías de Seguros sobre el malestar que produce la burocracia y acumulación de trámites en el sector.

La obtención de una Matricula para una maquinaria, sea esta agrícola o de uso caminero o de construcción, es además de tortuoso ineficaz por la forma y la falta de eficiencia en los trámites para obtenerla.  Sus oficinas avisan que están atrasadas desde el mes de diciembre del 2021, y la razón (justa) es que constan con un numero de inspectores que es insuficiente para la cantidad demandada.

Esto trae consecuencias al sector asegurador, pues existen empresas de seguros que no liquidarían una pérdida total sino existe el documento, tema que es un tanto polémico como fuera del sentido común, y en esta parte me voy a explicar de una forma mas amplia;  mientras la matricula de un vehículo si tiene la connotación de no portarla como infracción, detención hasta comprobar la identidad del mismo, la vehicular tiene la particularidad de: a) asignar un numero de placas,  b) la placa lleva un distintivo de la provincia donde se hizo el tramite para efectos de pagos de impuestos al rodaje, y otras tasas que pueden diferir dependiendo de la provincia, c) determinan su uso, particular, de pasajeros, livianos, pesados, transporte masivo, transporte de sustancias peligrosas, etcétera, d)determina el tipo de licencia que debe tener su chofer.  e) se certifica la revisión mecánica anual que debe someterse. Independiente a lo dicho, en la matricula consta; el numero de motor, chasis, tonelaje, capacidad de pasajeros y tonelaje, tipo de automotor.     

En las maquinarias existen únicamente tres colores para iniciar la diferencia, verdes de uso agrícola, amarillas uso de construcciones y naranjas mixtas. No existen placas, no existe circulación por ninguna vía pública, no están obligadas a tener seguros de Responsabilidad Civil de circulación, pues no es su labor, y mas allá de todo no tienen placas, de modo que, el documento que tiene que exhibirse al momento de una pérdida total, es la Factura Comercial con sus documentos anexos, proporcionados todos por el distribuidor, tales como, permiso de importación, Conocimientos de Embarque, Certificados de pagos de Aranceles e impuestos de nacionalización, y certificación del SRI si es necesaria para garantizar dichos pagos.   Esto se debe cotejar con la evidencia de preexistencia de la maquinaria en los libros de contabilidad del dueño de la máquina, quien debe tener a mano el documento de pago de la misma.    Pedir matriculas a maquinarias nuevas lleva a que el nuevo comprador se desespere por obtener el documento, y caiga en manos de tramites que pueden ser en su momento no lícitos o tener serias discrepancias con la factura comercial, con las consecuencias del caso, y que con toda la justificación del caso llevarían a la negativa de la reclamación presentada por el asegurado por documentación incompleta.  Urge que autoridades, aseguradoras y distribuidores tengan un acuerdo al respecto. Hasta aquí el presente post.  Hasta el próximo ED.

N d A.: Se justifica la obligación de matriculación de maquinarias para efectuar obras publicas,  Esto lo que garantiza es que la obra contratada cuenta por parte del contratante las herramientas que el caso requiere y son de su absoluta propiedad sin gravámenes. 

Crédito Fotos: Google Images /ALAMI

Google Images/ ATM/ANT 

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EN LA MEMORIA DEL DR. ALFREDO PINOARGOTE CEVALLOS

  

Fallece el Dr. ALFREDO PINOARGOTE CEVALLOS, un hombre que jamás hipotecó su opinión “frontal y agresiva”, como el mismo la autodenominó, el profesor de la escritura ligera, aguda y argumentada de miles de editoriales y opiniones publicadas todas ellas en procura de la defensa del pensamiento democrático, libre, argumentado y sin embragues de ninguna índole. 

Su vida es el resumen de una trayectoria intachable como profesional del periodismo, ejemplar como esposo, ser humano, amigo, un maestro de la escritura política.  Su poder de síntesis para transmitir sus argumentos en tinta, eran sencillamente brillantes.  Se podía discrepar de cualquiera de ellos, pero jamás de sus intenciones de comunicar y validar su opinión en forma libre.

Terminó de subir los peldaños que ya había iniciado al infinito, cuando fallece su esposa Margarita Quiroz Heinert  hace muy poco, hoy está en ese mas allá donde se Descansa en Paz, con la satisfacción de haber hecho todos los deberes que le impuso la vida de manera ejemplar.   Es el adiós a un grande de las letras, del pensamiento, de la amistad, nos deja una  huella a seguir, un vacío y un tintero a medio llenar.   Nuestra nota de pesar a sus hijas e hijo, a sus hijos politicos, nietos, a esa gran familia que tuvo en ECUAVISA,   donde laboró hasta el final de la jornada.     

Q.D.E.P.

Gustavo Zevallos B.  Editor SOLO SEGUROS 

SEGUROS: CAMBIOS NECESARIOS.

El Gobierno envió el 22 de febrero de 2022 el proyecto de ley Orgánica para la Atracción de Inversiones a la Asamblea,  (https://www.primicias.ec/noticias/economia/proyecto-ley-atraccion-inversiones-reformas/) en la cual en su capítulo 6 indica que de aprobarse el referido proyecto, seria la Superintendencia de Bancos el nuevo ente regulador de la actividad aseguradora, tanto de seguros de vida, generales como de salud, incluyendo aquellos que pertenecen a las empresas de Medicina Pre pagada, en un plazo de 18 meses contados a partir de la fecha de publicación en el Registro Oficial que corresponda. 

Debemos hacer observaciones a este proyecto desde el punto de vista de los seguros;  el primero de todos es que migramos de hace pocos años de la Superintendencia de Bancos a la de Compañías, y migramos de sede, es decir de Quito a Guayaquil, donde se encuentra en la actualidad.   Si la S.B. (Superintendencia de Bancos), se hace cargo del control y regulación de la actividad aseguradora, indica que aquellos reclamos que se sometieron al trámite administrativo para obtener un criterio de validar o no una reclamación, la SB tardaría 180 días en despachar tal diligencia.   Poco más del doble de tiempo que toma en la actualidad, incluyendo los problemas de pandemia. 

Esto implicaría además, el nombramiento de nuevos técnicos en la materia y la remoción de otros tantos, que con más certeza, ya han aprendido y tienen experiencia en el tema de seguros, justamente por los años que llevan ejerciendo esas labores.   El pasado cambio de SB a SC dejó en el camino a personal técnicamente capacitado y probado en honestidad, pero el ejecutivo de la época, poco y nada le importó prescindir de ellos. 

Lo adecuado a un sistema moderno, acorde con los estándares internacionales, incluyendo Arbitraje, Centros de Conciliación, Gestión de Riesgos, tema que incluso los gremios de seguros han planteado, es crear una Superintendencia de Seguros, que regule la actividad con eficiencia, con premura en los casos administrativos que se le presenten, absolviendo consultas con la sabiduría de la experiencia profesional y de tiempo en el ejercicio asegurador.  El tema de los seguros en nuestro país, lamentablemente no se lo valora como debe ser, cuando en realidad es una materia harto compleja y convoca conocimientos legales, técnicos, industriales, médicos y de toda índole, es hora pues, de dejar la inmadurez de hacer cambios por hacerlos, pensando más en lo político que en lo técnico, sin mirar que nuestros países vecinos han progresado con organismos de control especializados en el tema, a fin de perfeccionar y proteger la profesión y la industria del seguro en el tiempo, si vamos hacer un cambio que sea para alcanzar la excelencia en seguros, todo lo propuesto naufraga en la tramitologia burocrática.   Hasta aquí el presente post. Hasta el próximo ED.  

Fuentes: Primicias D.G. - Gobierno del Ecuador

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 LA TRAGEDIA DE LA GASCA Y OTRAS

 

La tragedia que estamos viviendo, tiene dos sucesos que la precedieron, con similares razones, la eliminación de los bosques protectores que circundaban a Quito, a cambio de brindar tierras libres de polvo y paja, a los asentamientos de los mas pobres, y por otro lado y no menos importante la ausencia de un Plan Regulador Urbano para la ciudad.

Justamente, lo mas pobres, son aquellos que están pagando las consecuencias de una mala planificación urbana que viene de décadas, no solo en Quito donde tenemos la tragedia, sino que esta se replica en muchas ciudades del país, Guayaquil por su falta de dragado  y las inundaciones que se producen en sus barrios periféricos, Cuenca, Milagro, Quevedo, ahora también en crisis La Maná centro agrícola, de palma, naranjas y tabaco de exportación.  ¿Quién paga los daños de la madre naturaleza?.

En el caso agrícola, existen seguros especiales que cubren puntualmente las catástrofes naturales, la inundación y daños por lluvias es una de ellas, lamentablemente no hay cultura, ni suficientes compañías interesadas en desarrollar el tema del seguro agrícola.  Sucre, y una que otra compañía se interesaron en el tema y en forma muy reducida, el gran universo agrícola y pecuario no tiene protección.  En el caso comunitario, luce más a una omisión de gestión preventiva en el caso de la Gasca por parte del Cabildo de Quito que cualquier otra cosa, pero este caso de omisión por un lado, por el otro, tiene una de acción política, para entregar tierras a cambio de votos, produciendo una saturación de asentamientos en sitios donde no hay planificación, esto es calles adecuadas, agua potable, energía eléctrica, red de alcantarillado tanto para aguas lluvias como aguas negras, es decir, están a las buenas de Dios.

En las economías un poco mas desarrolladas existe la póliza que se toma por obligación, y que cubre las acciones y omisiones del funcionario, llámese este alcalde, concejal, prefecto, concejero, y más.   Es una póliza de Responsabilidad Civil de tipo Comunitario, que tiene que ver con las responsabilidades, errores y omisiones en contra de la comunidad de los funcionarios, los tomadores del seguro no son los funcionarios, sino la comunidad como beneficiaria de los posibles perjuicios.   En el país tuvimos un ejemplo en el caso de la Josefina en la provincia de Azuay cuando la aseguradora Atlas, tenia a cargo los seguros de Responsabilidad Civil de la constructora de una de las hidroeléctricas y se pudo cumplir en gran parte con esa comunidad en particular.  Ojalá avancemos mas en esa dirección de buscar protección para nuestros habitantes en vez de estar preocupados por murales, paredes pintadas con versos, y así que no son mas que banalidades de la política. Obras son amores decían nuestros abuelos, lo demás no cuenta. Ojalá esta tragedia de la Gasca, de la Maná y las inundaciones crónicas de nuestros agricultores inspiren alguna protección como las sugeridas y practicadas por otros países.  Hasta aquí el presente post. ED 

Fuentes de imagen: El Universo, Google Images 

Fuentes Jurídicas y Contractuales: https://noticias.juridicas.com/conocimiento/articulos-doctrinales/4711-responsabilidad-personal-y-directa-de-los-alcaldes-y-concejales-/

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CONTROVERSIA POR NEGATIVA DE MEDICINA PARA COVID 19

VACUNA CONTRA EL COVID 19

La semana próxima pasada, en la pantalla de un informativo de la cadena Teleamazonas, informaron sobre un caso muy peculiar, pero que se repite cada vez con mayor frecuencia en los reembolsos y reclamaciones que se hacen a las aseguradoras de salud. Para poner en contexto el caso, un paciente que tiene su póliza de seguros en una prestigiosa compañía de medicina prepagada, se quejaba con cierta razón que la aseguradora en cuestión le había negado el pago de una medicina prescrita para el COVID 19 por un médico especialista. Entiendo que dicho fármaco era para contrarrestar la situación pulmonar que padeció el asegurado. A renglón seguido, la nota periodística pregunta al paciente la razón que esgrimía la aseguradora por esta negativa, su respuesta fue; se negó por ser un medicamento que consta como no aprobado para estos tratamientos, y no consta en los libros de medicamentos autorizados. Luego se entrevista al representante del gremio asegurador, quien pudo declarar que como ya no había “Estado de Excepción” las compañías de seguros encargadas del ramo de salud ya no estaban obligadas a cubrir el Covid 19.

Este Blog investigó lo siguiente; todas, sin que exista una sola excepción de las compañías que ejercen la protección de la salud de sus asegurados siguen comprometidos con brindar la cobertura como si fuera cualquier enfermedad que se le presente al asegurado. Aparentemente se quiso distraer la atención del público en el sentido que la prescripción médica negada estaba justificada por la no vigencia del decreto que originalmente obligó a las aseguradoras privadas cubrir la pandemia, gran error no consultarlo antes.   

Ahora bien; es frecuente que existan medicinas que se prescriben en forma dolosa y engañosa para las aseguradoras, que no corresponden a la dolencia que se diagnostica. Los corredores de las aseguradoras de salud están llenas de casos de intentos de fraude en contubernio del asegurado con algún médico, esto existe y es una verdad que no se puede discutir. 

Pero existen Peros con mayúsculas que merecen la atención de un Auditor Médico respecto a los medicamentos. El primero es el diagnostico del paciente, el segundo la situación en que estaba el paciente cuando fue medicado de ese fármaco, ¿Qué indica la historia clínica?, y si el medicamento sirvió para salvar la vida (o mejorar) el estado de salud del paciente. El Auditor Medico y la compañía simplemente procedieron a cortar todo tipo de cobertura sobre el medicamento que si bien está encasillado en la no aprobación legal, todos debemos de suponer que se recetó para mejorar al paciente, no para matarlo, se prescribió porque se necesitó de manera imperativa por no decir urgente ese medicamento en específico. Tomando como basamento que el paciente es un contagiado de Covid 19, hay que indicar que esta enfermedad es tan nueva que casi todos los remedios por aprobados que luzcan son experimentales, me voy a referir a uno la Invermectina, vendida bajo el nombre de Invermin por laboratorios Indunidas, que inicialmente los propios laboratorios Pfizer negaron su efectivad en el tratamiento del virus, para hace pocas semanas terminar comprando la patente del medicamento para venderlo bajo el nombre y etiqueta (autorizada por las autoridades), para tratamientos de COVID 19. Finalmente, la aseguradora tiene como principal deber, obligación, velar por la vida del paciente en paralelo con los médicos que lo tratan. El asegurado no sabe qué le recetó su médico, el confía en el y sabe que debe comprarlo y usarlo para mejorarse.

Preguntamos, si el paciente moría por no usar un medicamento aprobado por la aseguradora ¿de quien es la responsabilidad?, el COVID 19 ha devenido en el uso de un sin numero de medicamentos que seguramente en unos casos son hasta de uso veterinario como el mencionado, por aprobado que esté. La aseguradora que se precie de responsable, de solidaria, como basamento en su vocación de velar por la salud de sus clientes, antes de negar dicho reembolso (por caro que sea el medicamento), debió de consultar las razones y los alcances del protocolo de acción de la medicina prescrita y luego hacer un pronunciamiento. Si no está aprobado (1), tienen el pago comercial y humanitario como herramienta  a mano para quedar como le corresponde a una aseguradora de Salud. Negarlo de plano es una injusticia con el asegurado y con el sector asegurador, va en contra de toda la confianza que se deposita en ellos.  Hasta aquí el presente post. ED.

ACTUALIZACIÓN DEL BLOG.  

1.-El medicamento en cuestión es ACTEMRA, la misma que se encuentra en el reporte de seguridad adjunto al link aprobado por la FDA aquí: 👉  https://www.controlsanitario.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2021/09/REPORTE-DE-SEGURIDAD-No.-059-ACTUALIZACION-COVID-19-ACTEMRA.pdf

Crédito de Fotos:  Google Images  Getty Images

Fuente:  Noticiero Teleamazonas 

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