EL SECTOR ASEGURADOR ECUATORIANO,  SU AFECTACIÓN  POR EL COVID19 (SALUD Y GENERALES)

En la entrega pasada hice alusión a ciertos correctivos que deberían tomar algunas de las compañías de seguros de medicina pre pagada y de salud, en conjunto con la SICVS como autoridad reguladora.  Mi enfoque al momento está orientado al usuario de seguros y su futuro durante esta pandemia y luego de la misma.

¿Estoy cubierto por mi póliza de Salud contra el COV19?.  Técnicamente las pandemias son excluidas de todo tipo de coberturas de salud, porque se sobre entiende que es el Estado como tal el que dicta las pautas a seguir en el tratamiento de las mismas.   Mas y sin embargo, el Gobierno ecuatoriano decretó mediante el registro oficial pertinente (adjunto) la obligatoriedad que todos los seguros privados, tanto compañías de medicina pre pagada como de salud, no puedan excluir el tratamiento de dicha enfermedad viral.  La respuesta es pues, que si existe cobertura sin excepciones para el crv19 como cualquier otra enfermedad.

¿Puedo tomar ahora una póliza de salud que me cubra CRV19 de ahora en adelante?   Eventualmente podría.  Pero el seguro es una suerte de contrato de Buena Fe suscrito entre el asegurado y asegurador, y en una pandemia esto seria como asegurar contra incendio la casa de la que se esta quemando al frente.  La pandemia no es ni un riesgo vecino, ni un riesgo cercano, o potencial, como se denomina en seguros generales, la pandemia es un riesgo Incierto, latente y de predicciones desconocidas en cuanto a estadísticas de contagio por su novedad en el sistema médico de la OMS.  La respuesta es que seguramente le negaran el amparo de CRV19, independiente a que seria una especie de sapada criolla que carecería de toda la buena fe del mundo.

¿Subirán los costos de los seguros médicos en el Ecuador?  No lo dude un solo instante, los seguros médicos subirán, los casos atendidos por esta infección, superan cualquier expectativa de reservas para siniestros en curso y desbordan los contratos de Excesos de Perdidas y Stop Loss.   Los seguros subirán, y no solamente en el Ecuador, sino en el mundo.  Los porcentajes  que desconoceremos serán  hasta el final del año aniversario para establecer nuevas tarifas.  Pero dado que Ecuador es un foco dominante contaminado,  la prediccion es que suban exponencialmente los seguros en nuestro país. 

Muy importante.  En el otro extremo de la actividad aseguradora tenemos a los Seguros Generales, que van desde los seguros sencillos de vehículos hasta de plantas industriales, establecimientos comerciales, cadenas de supermercados, centros comerciales y así… .  Muchos van a cerrar y algunos dueños,  gerentes, ejecutivos de empresas pensaran que es preciso prescindir de tales seguros como medidas de protección a sus activos y será fuente de ahorros, porque no se enferman, y están incurriendo en un error enorme.

El mayor riesgo que asume una empresa que siga funcionando después de una situación crítica en extremo como esta, es la explosión social.  La explosión social es una bomba de tiempo que, mientras mas  dure la cuarentena, mas fuertemente se acerca su hora de estallido.  En ella tendremos robos, saqueos, actos vandálicos de toda naturaleza, hasta de incendiar tal carro, tal industria tal centro comercial, al robo de armas de la fuerza pública.  Resultaría un penoso y grave error, no tener asegurados en valores comerciales actuales, en pagar los seguros a tiempo como prioridad en estos momentos en que lo que menos tenemos es la certeza de seguir teniendo lo que tenemos al día siguiente, esto incluye desde la salud, la vida hasta los activos que tanto sacrificio hemos logrado obtener

¿Qué ocurre del lado de las compañías de seguros Generales?  El “economic Forecast” de fuentes confiables internacionales que sigo, Insurance Journal, Insurance Digest, Lloyds, entre otros muy importantes, son de malos a pésimos.  El primer vaticinio es lograr conservar parte del portafolio que mantienen ahora, reducir sus costos administrativos al mínimo, esto significa dos cosas, reducción de personal y optimización de servicios al cliente con valor agregado al menor costo posible, luchar contra la cartera en mora, ser mas elásticos en condiciones de cobro, plazos, hacer toda una re ingeniería de muchas clausulas especialmente de Lucro Cesante, tal y como está ya planteado a nivel de las grandes aseguradoras internacionales. Y a futuro un replanteo absoluto de las condiciones de retención de riesgos en materia de reaseguros.

La renuncia a pólizas contratadas es un tema que inequívocamente va a pasar y afectará cualquier pronostico que se pueda haber escrito el 2019.  Esto atañe a todo el sector.   Habrá que tener un especial cuidado y esmero en las nuevas selecciones de riesgo que se afrontaran, hoy, no mañana, el Riesgo Moral será imprescindible de ser evaluado de una forma mas profesional, mas seria, mas en detalle.   Los seguros están para apoyar en estos casos, ningún seguro es la solución total a este tipo de grandes tragedias, pero sin ellos es imposible emprender de nuevo, volver a prender la lampara de la empresa para reiniciar el caldero de la industria, el horno de la panadería, la llama de la esperanza del éxito y la redención de esta tragedia.  Si tienes un seguro cuídalo, consérvalo, perfecciónalo, pero jamás lo canceles.  Y recuerda algo, el seguro mas caro, es aquel que no se tiene el momoento de la tragedia.  Hasta el próximo post. ED.

Crédito Gráfico: The World Bank Outlook. Google
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LA MEDICINA PREPAGADA UNA TAREA IMPORTANTE PARA LA SCVS. Y EL MDS

No todo lo que brilla es oro y exito en las compañias de Medicina Pre pagada en el Ecuador algunas de las dificultades del mercado se expresan en el presente post (de opinion). 

El mayor riesgo que puede atravesar una empresa de Medicina Pre pagada (T.P.I) por sus siglas en inglés, es la ocurrencia de siniestros por debajo de sus capas de reaseguros catastróficos y de Stop Loss., especialmente si la ocurrencia de los reclamos está situada en las primeras capas comprendidas entre el deducible y los 20.000 dólares considerando a este como el más alto de los planes que se ofrecen, contrastadas con el ingreso de primas frescas.

Las solicitudes de aseguración (luego de examinar los resultados de algunas empresas prepagas), se están convirtiendo en un pase libre a reclamaciones que sobrepasan el principio de buena fe que debe existir entre asegurado y compañía de seguros, y la razón es sencilla, las respuestas a los cuestionarios no guardan relación con la realidad en ciertos casos en que se atendieron condiciones preexistentes, es decir enfermedades o dolencias que se supieron con antelación a la contratación de la póliza, que se padecían.  Esto es un fraude y no se puede dudar al respecto.   

Los costos de los distintos planes de seguro es otro factor, el estar por debajo del promedio de los costos dados por la competencia, anota un apetito de ganar clientes, que, si bien es cierto, migraran sus planes de cobertura, no lo es menos a cambio, que la compañía estaría comprando responsabilidades futuras en materia de atención de siniestros, y que acorde las medias universales de cálculo de probabilidades de ocurrencia, afloran a más tardar a los 18 meses de contratada la cobertura.   He mencionado los costos al final de los tres argumentos que esgrimo, porque el costo es el resultante dirimente en la situación financiera de la empresa de Medicina Pre pagada.

Otros factores   que se deben tomar en consideración son indudablemente el pago de comisiones a los Agentes Generales y demás involucrados en la cadena de ofertas  de sus planes.  Cuando las comisiones son altas, a fin de atraer al agente para que genere nuevas ventas, el negocio es para el Agente en primer término, pero la empresa aseguradora debe tener prudencia y equidad para administrar porcentajes que oferta.  Más adelante comentare el tema en detalle.   

El costo de mantenimiento de la red médica aprobada local es crìtifco, de esto dependen muchas cosas, el manejo de honorarios médicos adecuados y normados con antelación, y tarifas hospitalarias justas y proporcionales al volumen de pacientes que genere la aseguradora. Una mala operación del manejo de costos, es crítica para la compañía de seguros, pues sus costos de pago por servicios hospitalarios se dispararán, esto, claro es, incluye la administración de fármacos y drogas a pacientes de cirugía y ambulatorios, que incluyen enfermedades, crónicas, terminales y catastróficas.

Si estas pautas no se siguen con rigurosa disciplina, cualquier operación de una TPI está condenada a pasar malos momentos y según el caso, a su liquidación.

¿Qué hacer?  El mundo de los seguros y en especial de la medicina pre pagada está lleno de anécdotas de empresas que, en algunos casos tuvieron un tras pies en sus actividades años atrás y hoy aun nos acompañan con notable éxito en sus operaciones, y en otros tantos ya no porque se acogieron al régimen de liquidación de operaciones, o cierre de segmentos de cobertura, o de operaciones en el país.   El pasado está lleno de este “de todo ocurrió” y debemos sacarle provecho a esta experiencia.

Dar la cara,   “cuando vayas a negar un reclamo, hazlo lo más inmediatamente posible, mejor como si lo fueras a pagar”, esto me lo dijo mi mentor en seguros Jaime Guzmán Iturralde cuando era Gerente de  Hartford Fire en Ecuador. el seguro es un sinónimo de servicio solidario cuando se trata de salud especialmente, concluyendo a este tema, todos los funcionarios de la empresa en crisis deben contestar todos los teléfonos, devolver todas las llamadas, y  sus dichos deben ser veraces, por negativos que puedan ser, tienen que ser apegados a la situación, pero con mucha cordialidad.  Hacer lo contrario no solo es dilatar la revelación de lo que ocurre, sino contribuir al maltrato del nombre de la empresa, y desde luego de sus funcionarios principales.    Se debe convocar a un encuentro ampliado con todos los agentes de seguro, y debe comunicárseles las nuevas directrices en materia, contractual, de aceptación de riesgos, de periodos de carencia o espera, de trato de pre existencias, de comisiones, y si el caso amerita, de cancelaciones de contrato de sus agentes. Un punto que se debe agregar y no puede ser soslayado ni pospuesto como se lo está haciendo en la actualidad, señores aseguradores tienen que tratar el tema de los honorarios médicos con anticipación, no a un acto quirúrgico, con anticipación para que el cuerpo médicos conozca cuales son los honorarios médicos que reconocerá la aseguradora. 

En relación al pago de comisiones mencionado en párrafos superiores, me voy a referir aquí, la rebaja de una comisión bien manejada puede ser una estupenda herramienta para la aseguradora, bien puede manejar un “pay back premium” por buena siniestralidad de su portafolio.  Los portafolios sanos se encuentran siempre en las agencias profesionales, manejadas por profesionales responsables que no se prestarían a fraudes en honorarios médicos, ni tampoco, en solicitudes amañadas con falsedades. soy también de la particular idea de hacer una Auditoria Medica Random, me voy a explicar, sería muy costoso someter a exámenes médicos a todos los solicitantes, pero bien puedo elegir de 100 solicitantes a 5 para someterlos a exámenes acorde su perfil, edad, ocupación, e historial clínico disponible.  Esto será un elemento disuasivo muy determinante a que no se engañe a la aseguradora en la solicitud de cobertura.

En materia de Honorarios Médicos.  Constituye una verdad que no se puede, ni se debe discutir, que es inaceptable la aplicación de una tabla de otra ciudad y de otra región, para una distinta.  Las empresas de la competencia están al tanto de la distancia en costos de Quito y Guayaquil, pero y Pero con mayúsculas, su aplicación es mixta, esto es la tabl del Hospital X mas el 25% o la tabla tal o cual más el 30%, aplicarla a ciegas y a todo, daña la relación entre el paciente asegurado, con el médico, y desde luego con la aseguradora.  Como corolario al último punto, el medico se encargará de desprestigiar a la aseguradora en forma automática y sistemática.   

Personalmente se ha  consultado con varios médicos de diferentes especialidades, y la inmensa mayoría se pronuncia por una tabla.  En consecuencia, se debería involucrar al Colegio de Médicos de Guayaquil o Guayas, que estarían complacidos de escuchar la ponencia, mas aun viniendo de una empresa de seguros lo trae a propuesta.  Esto seria un punto de liderazgo en el mercado ecuatoriano.  Esto innovaría el seguro en Guayaquil.  Un punto que se debe agregar y no puede ser soslayado ni pospuesto como se lo está haciendo en la actualidad, señores aseguradores tienen que tratar el tema de los honorarios médicos con anticipación, no a las puertas de  un acto quirúrgico, debe ser con  anticipación para que el cuerpo médicos conozca cuales son los honorarios médicos que reconocerá la aseguradora.  Es de pésima costumbre que a horas que  practique una operación, escuchar a un intermediario negociar el honorario médico, para que la compañía lo acepte, y de peor procedimiento, el que la aseguradora le pregunte al médico y “y cuánto va a cobrar” antes de emitir la carta de garantía a la clínica.

Las autoridades, Superintendente de Cías, Intendente de Seguros, deben ser invitados, al igual que el Ministerio de Salud, para tratar los casos en la mesa del Arbitraje, a tratar allí aquellos  que se consideren no justos para la compañía de seguros por haber sido condenada administrativamente al pago, esto va a traer en resultado una actitud de respeto, y de no tolerancia a las influencias de cualquier orden, que son distintas a los derechos de las partes estipuladas en los contratos.

En suma y resta, doblar el servicio, llamen a los agentes, devuelvan sus llamadas, informe por email “estamos en proceso de su reclamo, es muy importante para nosotros en breve estaremos con usted”, pero no el silencio, ni el esquivo de una llamada o conversación vía teléfono celular o red social. Convoque a una reunión ahora, con todos, después puede ser tarde, expliquen de que se trata y como van a campear el mal momento, con veracidad, con transparencia, aun y cuando a unos cuantos agentes o interesados  no les guste.  Hasta el próximo post ED. 

FUENTES: propias y medicos consultados 

Crèdito Fotografías: Google Images