La indemnización, como pago de un siniestro cubierto en ramo de salud y Asistencia Médica

 La indemnización, como pago de un siniestro cubierto en ramo de salud y Asistencia Médica

 

Tomando como referencia que un siniestro, léase [perjuicio sufrido por un asegurado, durante el periodo de vigencia, y que está enmarcado en la cobertura del contrato firmado, póliza].  Se torna indispensable observar que me referiré a los reclamos que se generan en el área de Asistencia Médica, y esta mención, no necesariamente señala que sea una práctica de todas las aseguradoras, pero si de algunas, que no viene al caso ser nombradas.

SUS FACTURAS NO LAS APROBÓ LA ASEGURADORA

En el primero de los términos, el asegurado debe cumplir con entrega de una serie de documentos que son en muchas ocasiones harto difíciles de conseguir.  Por ejemplo, caso que particularmente le ocurrió al autor del presente post, la Historia Clínica emitida por el establecimiento era errada.   Cuando acudí con los documentos, diagnósticos, Rx, Tomografías y recetas que concluían los especialistas que nada de lo que aseguraba la Historia Clínica era cierto, aun siendo parte de ella, no me quisieron recibir en la Administración del establecimiento la carta de protesto, porque las historias clínicas , (aunque estén mal hechas, insisto nuevamente, no se cambian) *cita literal; consecuentemente la Auditoria Medica de la aseguradora continuaba negándome el reclamo. Pero cálmese amigo lector que me sigue, regresé y dije que si no me recibían la Carta de Protesto, vendría con las Autoridades.  Fue entonces que cambiaron las cosas. El Diagnóstico era erróneo y la aseguradora pagó porque, se demostró a la saciedad, la mala actitud existente por parte de la Auditoria Médica de la Compañía en mantener un pronunciamiento negativo al pago, cuando los exámenes, las declaraciones médicas y los tratamientos recibidos no demostraron nada de lo que ellos sostenían, fue lo contrario.  Mientras tanto, el perjuicio económico, los daños colaterales, emotivos, y hasta morales, quedan en puntos suspensivos sin que medie una clausula que castigue a la aseguradora por la falta incurrida.  

Hablemos del Santo Grial de una compañía que se dedica a comercializar seguros de salud el REPRACING.  ¿Qué es el REPRACING?, es aquel contrato firmado en un libro, que con seguridad tiene una pasta negra y esta guardado bajo siete llaves, y contiene la famosa e infalible tabla de HONORARIOS USUALES Y ACOSTUMBRADOS, (HUA).   Este convenio o contrato lo firman los aseguradores con los prestadores de servicios de sus redes afiliadas.   ¿Qué sabe el asegurado de esto? Nada.    ¿Cuándo el asegurado puede saber que esta pagando un honorario HUA sino posee el Santo Grial de guía de la compañía de honorarios médicos y gastos hospitalarios, por especialidad y en la zona que está el mismo?  La verdad sea dicha nunca.  Si un asegurado se atiende dentro de la red, es lógico que tenga referencia que es un HUA y no lo contrario.   Pero, en el caso que la  compañía se llegara a equivocar y revoca una prohibición de pago,  pasa lo siguiente: debe mandar todo la Historia Clínica (repetida) que ya envió a reconsideración de Auditoria Médica, cuando le reconsideraron la negativa, además; copia de todas las facturas desglosadas e itemizadas, y codificadas, copia de los diagnósticos médicos (todos), es decir un reprise de la novela, por ultimo;  el asegurado, que ha pagado hace medio año lo que la compañía debe honrar, indica que tiene que esperar que el REPRACING de tal o cual factura (se desconoce cuál),  lo acredite el prestador a la compañía, como si el asegurado no lo hubiese pagado.  Entonces llegamos a las conclusiones que Andrew Tobías llegó en su celebre libro “Los Banqueros Invisibles” mientras la ASEGURADORA no reciba el ultimo céntimo del medico que “cobró” fuera de REPRICING, no paga el reclamo.   Acá dos precisiones, a las que nos lleva el tema.

Qué es un Honorario Usual y Acostumbrado, en términos de Tobías son los acordados en los contratos secretos entre la compañía y el proveedor.  Ningún Agente General, Agente, o Vendedor de seguros tiene acceso a dichos acuerdos.  Inclusive, algunas aseguradoras, destacan a personal de ellos a que se dediquen a tal menester, auditar los HUA, en muchos hospitales, clínicas y demás centros especializados, lo mismo ocurre con las farmacéuticas.

Ahora bien, ¿que son los Honorarios Usuales y Acostumbrados? en términos normales, son los valores que cobran los médicos en forma usual y acostumbrada a cada uno de sus pacientes en forma cuotidiana, es decir en el día a día de sus actividades. Un Cirujano Ginecólogo, por ejemplo, cobra por parto normal $ 2.500.00* (cantidad supuesta), y si hay complicaciones, de acuerdo a la misma puede llegar hasta los 4 o 5 mil dólares, la pregunta es ¿el medico está abusando de su paciente?   La respuesta es NO, rotundamente NO.   No es lo mismo atender un alumbramiento normal, con otro, donde la madre hace un paro cardio respiratorio en medio del parto por razones desconocidas, hay que empeñarse más, hay que esforzarse en sacar adelante las dos vidas, la de la madre y la del niño, ¿qué costo tiene?   No lo tiene, cualquier cosa que haga el médico en ese momento será invaluable, y si no lo hace el protocolo médico le quitará la licencia por mal praxis.

ICONO DE MEDICAL REPRICING

Hoy en día las aseguradoras no pagan hasta que no tengan: el dinero de su Reaseguro automático, de su XL depositado en cuenta, o en su defecto hasta que la gestión de acreditación del REPRACING,  que le compete solo a la aseguradora con su medico de red y hospital asignado, resuelto a su favor. Mientras tanto el asegurado paga los platos rotos de los perjuicios, esperando bajo argumentos “deme unos días de plazo para solucionarlo”, “mándeme tal o cual documento”, cuando ya tienen todo por Auditoria médica, es por decir lo menos, un acto de abuso contenido en la “Resolución de la Superintendencia de Compañías 7”, publicada en le Registro Oficial 218 de 10 de abril de 2018. **(La cita nos pertenece), artículo 2, página 2, acápite 2.2 “Las que coloquen al asegurado o beneficiario en desventaja frente a la empresa de seguros, incompatibles con la buena fe o la equidad”.  (Fin de la cita).  No actuar acorde sí lo hace un asegurado con la compañía, esto es pagándole la totalidad de la prima por un año calendario anticipado, proporcionando a tiempo todos los documentos solicitados, cuando no ha existido en la memoria aseguradora un solo siniestro y demorar porfiadamente un pago, es absolutamente un acto que deja mucho que desear de la aseguradora.

Yo como editor de este blog sostengo “el siniestro pagado tarde, aludiendo  pretextos, siempre tendrá el mismo sabor amargo que aquel siniestro negado” , con el adicional que es contribuyente a que el consumidor sea mas desconfiado cada día del seguro y daña la percepción de este en el mercado.    Hasta aquí el presente post.  ED

N d A.  En nuestras próximas entregas trataremos el tema del Repricing y su efecto en la economía de las aseguradoras.

Fuentes: Resolución N°SCVS-INS20018-0007  Vigente.

Crédito imágenes: Dreamtimes.com, Google Images, Financial Express.

Texto. Insurance Analytics Ec.  Todos los derechos reservados CR. Reserved

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 SEGUROS: SUS CAMBIOS EN LA COBERTURA DE GUERRA EN LA HISTORIA

 

 

La Cobertura de Guerra es absolutamente limitada en el ámbito asegurador, especialmente en los ramos de transporte.  Casi constituye una norma excluir en todos los contratos de seguros, el riesgo de Guerra  Sin embargo, han existido muchos cambios en el ámbito asegurados desde la Segunda Guerra Mundial que pudieron pasar desapercibidos para algunos de nosotros, acá señalamos algunos de ellos.

El siglo XX fue el periodo en el que se difundió y consolidó la actividad aseguradora en el mundo, al punto de establecer un distintivo de ser dos cosas importantísimas en la economía mundial, la primera, la Banca de Segundo Piso como la definió Andrew Tobías en su libro Los Banqueros Invisibles, y la segunda como la Industria del seguro.   Esta última relacionada especialmente en los EE UU quienes apostaron sus reservas a las inversiones no solamente en Bonos Federales, sino al desarrollo de proyectos inmobiliarios de gran magnitud y sustentabilidad en el tiempo.   La consecuencia de lo afirmado es que hoy en día el seguro es un elemento imprescindible en el desarrollo de cualquier actividad, sea comercial, industrial, inmobiliaria, salud y vida.   Su apoyo ha sido de incalculable valía y es una verdad que no se puede discutir.

LOS GRANDES CAMBIOS 

 No podemos ser ajenos que desde el siglo XIX hubo transacciones en materia de seguros (muy adelantadas para la época) que incluían el Riesgo de Guerra, cuya responsabilidad era de compañías muy especializadas en condiciones también técnicamente estudiadas.   Hoy las contrataciones de Riesgos de Guerra son habituales, especialmente para la línea Marine (barcos, carga, fletamentos), aviación comercial, se formaron entidades especializadas como GAREX que no es mas que un consorcio que suscribe Riesgos de Guerra a costos muy elevados y bajo rígidas condiciones de cobertura, según se anota en las investigaciones.

Sin embargo, el génesis de la cobertura de Guerra es de los años 30 con vertiente en Londres como principal protagonista, girando fuertemente en 1938 luego de la influencia de Hitler con sus anexiones y la Revolución Española.  A partir de este entonces, es cuando la aseguradoras de Londres, Suscriptores, crearon la Clausula Estándar de “exclusión de guerra de toda cobertura”  se denomina NMA-646 cuyo texto es como sigue:  “La pérdida o daño ocasionado directa o indirectamente por, ocurriendo mediante o como consecuencia de guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades (haya o no declaración de guerra), guerra civil, rebelión, revolución, insurrección, poder militar o usurpado, o confiscación o nacionalización o requisición o destrucción o daño a la propiedad por o bajo la orden de cualquier gobierno o autoridad pública o local”.

 

LOS CAMBIOS LUEGO DEL 11-S (ATAQUE TERRORISTA A EE UU)

La Cláusula NMA 646, sufre algunos cambios, con el devenir de las circunstancias políticas de la época y se introducen cambios, estos son incluidos dentro del riesgo en si de Guerra, términos tales como revolución, insurrección y confiscaciones ordenadas por gobiernos son excluidos de las coberturas usuales y acostumbradas, en virtud de la inestabilidad de los años que se vivieron en la post guerra y la guerra fría. La clausula con estas modificaciones se denominó NMA-464. 

Esto dejó como precedente mundial que las aseguradoras no podrían hacerse cargo de los riesgos bélicos ni relacionados, donde el factor común eran las revueltas, y los objetivos no eran exactamente bélicos, sino civiles,  que eran alcanzados a gran distancia, produciendo millares de muertos y pérdidas catastróficas de sumas de cuantía no determinables. 

11-S deja una secuela que los daños por Terrorismo, actos relacionados con los mismos, tales como sabotajes, destrucciones masivas, incluyendo aquellas que se producían por causas de beligerancia religiosa,  que serían  excluidas en la mayoría de los contratos (y otros con sublimites) para evitar el impacto catastrófico de un evento donde el factor colusorio afectaría a varias aseguradoras al mismo tiempo.

Alemania es un gran ejemplo de como las empresas aseguradoras limitan los daños de Terrorismo; las aseguradoras suscriben cobertura hasta por 3 mil millones de euros, y luego de este techo, es el estado alemán el que se hace cargo de los daños en exceso.

LOS AVIONES

Al momento una de las industrias mas afectadas por la situación bélica entre Rusia y Ucrania, viene dada mas por las medidas de presión política impuestas en primer lugar por EE. UU., al ordenar embargos globales de activos rusos, seguidos por los países que suscriben tanto la Unión Europea como la OTAN (NATO) por sus siglas en inglés.    La respuesta de Moscú no se hizo esperar, el presidente Biden no alcanzó a calcular que la medida recíproca de Putin seria igual de perjudicial para occidente.   Acá un ejemplo claro.  Todas las aerolíneas que estaban en aeropuertos rusos,  pro rusos, fueron incautados y ordenados a quedarse en tierra, sus tripulaciones impedidas de operarlos, llevando los aparatos a sitios que aun no se conocen con exactitud según fuentes de la IATA  e IFALPA (https://www.ifalpa.org/), esta última encargada de la seguridad aérea mundial de las tripulaciones y pilotos de aerolíneas.    Definitivamente existe el doble de daños solamente sumando el grounding de 3 aerolíneas, Lufthansa (Alemania), el consorcio Air-France/KLM de Francia y Holanda, y Virgin.  Juegan un papel importante la dimensión y capacidad de las aeronaves, la perdida de mercado en rutas complementarias a los países rusos, a cambio,  la flota Rusa afincada a lo largo de la Unión Europea es mínima en contraste con la occidental.  Esto nos deja como resultante que la guerra es perjudicial para cualquiera de las partes, y nos contamina de perjuicios a todo el planeta.

Abogados de notable trayectoria en representación de las aerolíneas, están conversando con los aseguradores para plantear daños por Lucro Cesante, en un escenario, donde no existe una declaración formal de Guerra como tal y como lo precisa el organismo competente la ONU,  pues lo que existe es una invasión, en la que los alegatos se contraponen sin que aparezca un arbitro que al menos funja de neutral, pues las apariciones de Macron (Francia) y de Xi Pin (China), están harto sesgadas a las diestras y siniestras políticas, sin que exista una mediación idónea hasta la presente.

A no dudar, los abogados ganarán honorarios ricos en calorías de ceros a la derecha, mientras las aseguradoras, no perderán mucho tiempo en defender aquello que realmente el final de las líneas es una apropiación o embargo estatal por motivos políticos en gran porcentaje y mínimo por razones bélicas, mientras tanto el presidente  Putin, no se detiene un solo momento a pensar  en los embargos de propiedades de los llamados Oligarcas Rusos, pues a no dudar el próximo (embargo) que existirá será el gas a la Unión Europea y el Petróleo para Occidente, lo cual dispararía la economía del transporte y sus comercios dependientes en una escalada que no sabemos donde pueda terminar, pues esta si es preocupación de China, que tiene mucho que perder en su mercado de exportación, donde el precio al minorista es la materia prima que más vende el país del lejano oriente.  Hasta aquí el presente post. ED.

Fuentes:

IATA

IFALPA

MAPFRE MAGAZINE

CRÉDITO FOTOS: GOOGLE IMAGES   GETTY IMAGES 

 

gzb 19-05-2022