El período de espera en la póliza de salud.

     La mayoría de las pre-existencias, se comprueban en los laboratorios.

La gran mayoría de pólizas de salud tienen una cláusula de espera, que generalmente va desde los 30 días hasta los 90, contados a partir de la fecha en que se inicia la cobertura.  Solo cierto tipo de coberturas de salud de caracter grupal o de seguros colectivos pueden hacer excepciones a esta regla.  Las razones que la sustentan  tienen diferentes apreciaciones, pero al fin y al cabo, justas por parte de las aseguradoras, de manera que trataré de explicar en los términos mas sencillos estos argumentos.

Hasta la década de los años 70, las aseguradoras no tomaban esta medida, es después de la experiencia de la década de los 60s, y 70s, que los reaseguradores profesiones, responsables por las garantías de los contratos de seguros para con America Latina y Caribe, concuerdan en levantar la cobertura del 100%  de los beneficios desde el primer día de vigencia.  Cual fue la razón?.  La siniestralidad que se presentó en los primeros 60 días.  Los reaseguradores hicieron una estadística en la cual demostraban que la mayoría de los siniestros que habian tenido que pagar, estaban situados en los primeros meses de vigencia de la póliza, lo que demostraba que muchas de las reclamaciones eran producto de fraudulentas contrataciones de seguro, pues los asegurados conseguian la cobertura con el conocimiento de una dolencia específica previamente diagnosticada.  El estudio hecho por un analista del Charter Insurance Institute de Londres, apunta a que:.." al menos un 74% de los tomadores de póliza lo hacian a sabiendas de sus males".  Este fue el empuje para que se implantara un período de espera de no menos de 60 días para que la póliza surta sus efectos en el ámbito de las enfermedades.

Esta medida trajo como consecuencia una reducción inmediata de la tasa de siniestralidad por año, y eliminó en casi un 80% la intención de hacer reclamaciones dolosas.  Al implantar esta medida, las compañías de seguros tratan en la medida que pueden, prevenir reclamaciones fraudulentas, todas ellas emarcadas en pre-existencia de dolencia, lo cual no solo perjudica a la aseguradora, también perjudica al gran universo de personas que tienen su seguro, debido a la tasa de ocurrencias o reclamaciones, que traen como consecuencia la elevación de costos del seguro. A muchos agentes nos ha tocado el potencial cliente que nos cuenta que se asegura si le cubren tal o cual intervención quirúrgica en 15 ó 20 días, pues bien, eso no es posible en una actividad como la que nos ocupa, las aseguradoras   están para pagar aquellos eventos -en este caso enfermedades o dolencias- que puedan presentarse en forma súbita, imprevista, ajena a su voluntad, y sobre todo, donde no exista memoria de padecimiento o pre-existencia.

Sin embargo, las aseguradoras (todas) amparan cualquier hospitalización producto de una emergencia comprobada, sea esta accidental o de contaminación casual (en algunos casos) producto de las labores, en los casos de seguros colectivos.  Esta ultima está sujeta a un estudio por parte de los médicos encargados de calificar  una reclamación.  Con esta breve explicación,  quiero contribuir a que los asegurados nuevos no se sientan perjudicados con el período de espera, pues en realidad la aseguradora está velando también por sus intereses al no permitir que una persona no sana se enrole para provocar reclamaciones dolosas e ilegales que a lo único que pueden contribuir es a elevar los costos.  Después de todo, si usted está sano al tomar la póliza no va a necesitarla, su utilidad real será, de manera indiscutida, cuando con los años se le pueda presentar una eventualidad contra la cual nadie está listo para afrontarla, pues el accidente que todos tememos que nos ocurra en cualquier momento, está cubierto desde la fecha de vigencia.   Hasta el próximo post.  ...///... 




Fuentes: The Charter Insurance Institute (London)
The Insurance Journal.


Crédito de fotos: Google images.






Copyrigth GZB 2.009 All rigths reserved.

Los seguros de salud despues de los 60 años.

El seguro de salud luego de los 60 años se puede definir en esta expresión; es la herramienta mas importante que pueda tener a mano usted como cabeza de familia, pero no olvide algo; hágalo de la mano del asesor que mas conozca del tema, y voy a explicar porqué enseguida. Generalmente, casi todas las compañías de seguros de salud, a partir de los 60 ó 65 años comienzan a reducir sus coberturas, aumentar fuertemente sus primas, estudian con mucho detenimiento las reclamaciones que se presentan a fin de retirar cualquier duda de pre-existencia; y lo más importante: van a estar pendientes que usted olvide una renovación para cancelar la cobertura de su póliza, lo cual, es absolutamente lícito, legal o como lo queramos calificar. Usted debe tener un especial cuidado con el historial de su póliza, es posible que la compañía que tiene sus seguros en la actualidad tenga el mismo nombre, pero sus funcionarios y reglas ya no sean las mismas que cuando contrató originalmente la cobertura. ¿Ha tenido reclamos?; enfermedades que se las han pagado?; pues bien, eso no es del todo bueno, pues significa que en algún momento la aseguradora puede argumentar que usted, o su esposa (o), tuvieron una mala liquidación en el tiempo de su reclamo. Ahora estamos? Me refiero a que tiene que tener un asesor al lado.

Exija a su asesor que tenga todas las renovaciones de su contrato, debe de incluir copias hasta de las tarjetas. Si han existido reclamos, deben de tener las copias de todos los documentos que se instrumentaron en el mismo, incluyendo aquellos que la aseguradora pueda haber devuelto por que no correspondían a la cobertura. En mi profesión he guardado documentos que parecen que no sirvieran a la hora de presentar una reclamación, pero daré un ejemplo sencillo de lo que esto significa para tranquilidad de un tenedor de cobertura de salud. Nancy (nombre ficticio para proteger su identidad), de 64 años de edad, sufrió una caída cuando tenia 36 años de edad, sin ninguna complicación aparentemente. Tomó la decisión de atenderse en la Clínica Mayo de Rochester con la simple intención de hacerse un reconocimiento general después de su caída, obviamente el resultado fue positivo y su pronóstico sin ninguna complicación a la vista.

Pasó todo este tiempo y Nancy tuvo un aneurisma que casi le cuesta la vida. Se hospitalizó en la clínica Mayo de Weston en la Florida, con complicaciones colaterales terribles, pues padece actualmente de diabetes, es insulino dependiente, hipertensa entre otras cosas. La compañía de seguros, ( de verdad que no importa su nombre, todas son iguales en estos casos) betó en forma frontal el reclamo, que a la sazón del momento era de aproximadamente 183.000.00 dólares, cantidad que justifica cualquier viso de negación que se pueda ofrecer al asegurado de entrada. El esposo, Juan (también nombre ficticio), además de arder en la lógica cólera del momento, desistió en Weston de recibir los beneficios del seguro que había mantenido por mas de 38 años. Cuando finalmente arribó a Ecuador, luego de 4 largos meses de tratamiento y recuperación de Nancy, me llamó hace poco a mi teléfono y me narró esto que estoy compartiendo con ustedes, lo único que atiné a preguntar es por su asesor o broker; su respuesta fue muy rápida y terrible, me dijo nunca estubo para las reclamaciones, no sabia que hacer, no con quien hablar, me quedé solo, me puede ayudar usted?. Obviamente mi respuesta fue positiva. El tema, estimados lectores, no es quitarle puntos al broker. Para nada. Será mas claro, el señor broker no sabia que hacer, ni como hacerlo, mucho menos donde. He ahí la incógnita de la ecuación. He trabajado muchos años en esto, y me ha tocado demandar a las aseguradoras mas de una vez. Algunas de las demandas fueron por equivocaciones de ellas, otras por interpretaciones de resultados sesgados a sus intereses, (en medicina no hay diagnósticos absolutos), y en forma evidente por que algunas aseguradoras ante una reclamación de ese monto niegan los reclamos de oficio, así de poco profesionales son algunas, por eso, tenga a mano un buen asesor. Si lo tiene converse con él del escenario crítico que comparto en este post. Expongale en frio sus angustias no espere el reclamo fuerte, estará derrumbado por la crisis que afecta a su ser querido, o lo que es peor, es usted el que está en crisis y es su esposa la que se angustia y no es atendida ni servida. De manera que actúe ya y ahora, hable con su asesor del problema.

No agregaré mas sal a este refrito, simplemente comentaré que tomé el caso, demandé administrativamente a la compañía, luego se interpuso una demanda de federal de daños y perjuicios en beneficio del asegurado y su familia, y confeccioné un alegato médico, (respaldado por dos médicos legistas de EE. UU.), sobre el diagnóstico que se usó para negar la reclamación. Adivinen? En menos de 72 horas de presentados los autos legales en las oficinas correspondientes en la Florida, la compañía llama al cliente a "tranzar". Cuando éste me preguntó que en cuanto tranzaba, le repliqué que si estaba loco, le dije textualmente," usted no puede tranzar por ningún motivo, esta reclamación está perfectamente sustentada y cubierta por su póliza y ellos tienen la obligación de pagarle", pero .. es que me van demorar en el pago años.... -repliqué nuevamente, no; ellos van a pagar mas temprano de lo que usted supone, hemos procedido con una demanda doble, donde una de ellas es por daños sicológicos y sus consecuencias por la negativa que es la primera demanda". Al cabo de 2 semanas mas la compañía de seguros se allanó en las oficinas del Comisionado de estos asuntos en Tallahase, Fl, ofreciendo a mi cliente disculpas y el pago de la reclamación. Los abogados solicitaron sus honorarios, al igual que los médicos todos estos en exceso del valor de la reclamación que fue cancelada en su totalidad en forma de reembolso. Todo esto suena muy bien ahora, pero en su momento, Juan ya no quería reclamar nada, después de todo Nancy quedó con parte de su cuerpo paralizada, y lo que menos quería este buen hombre era mas problemas. En mi archivo reposa una factura de un buen amigo por atención a un fuerte resfriado con consecuencias respiratorias en un viaje de negocios, tuvo que ir a emergencia. La memoria del caso de Nancy y de Juan no recogió nunca la caída que tuvo, de manera que el departamento de reclamos de la compañía supuso que era una condición pre-existente. Ojalá este post contribuya a evitar estos desagradables ratos que cuestan bastante dinero, pues no se olvide que usted paga primero luego le reembolsan si es que tiene un asesor que sepa que hacer de lo contrario, lo que usted compró fue un dolor de cabeza, que dicho sea de paso, debe ser el dolor mas caro del mundo.

Hasta el próximo post.

Copyrigth 2009, GZB, all rights reserved.

Mail to gzevallos@aol.com

Entendiendo la pre-existencia. (II)

No podemos hablar de seguros de salud sin tomar en consideración la pre-existencia, de manera que es imprescindible el tener claro el concepto y sobre todo el propósito de las cláusulas que están relacionadas con el término. En este punto es importante observar ¿que es una enfermedad congénita y su relación con la pre-existencia? Harto difícil para los asegurados y aseguradores este tema, así que es importante aclarar su entorno. Toda enfermedad congénita es pre-existente a la póliza por definición. Esto debe ser claro, y, este pequeño concepto que nos parece casi sin importancia hay que tenerlo presente siempre. Ninguna compañía de seguros, a menos que desee hacerlo, cubrirá condiciones congénitas. Existen tantas condiciones de este tipo cuantas enfermedades hay. La diferencia está en que simplemente el recién nacido llega con el padecimiento. Dentro de las mas observadas están la diabetes, insuficiencias renales, cardiacas, hasta el lupus, el síndrome Down, no dejando pasar por alto las mal formaciones físicas y biológicas.

Por las razones expuestas en el primer párrafo es que las aseguradoras tienen un monto específico para cubrir lo congénito. También estas condiciones tienen un período en el cual el dueño de la cobertura puede reclamar. Hay tratamientos de enfermedades congénitas que pueden durar poco, y los hay aquellos que duran toda la vida. La pre-existencia puede juntarse con lo hereditario. Hay enfermedades que son hereditarias y que su afloración es recién después de 12 ó 14 años de contraídas (generalmente en la adolescencia), este caso es evidente en la diabetes, que es transmitida de madres a hijos y de padres a hijas. En cuanto a el estado de gestación o embarazo, no se trata de una enfermedad, pero es un estado distinto y ocasional por el cual atraviesa una paciente durante un período de 9 meses, pues bien, generalmente el tiempo de espera para cubrir un embarazo es de 9 meses desde la contratación de la póliza, otras aseguradoras apuntan al año calendario, lo importante es no cubrir todo aquello que se halla contraído antes de la póliza, el embarazo no es la excepción, pero este no es una enfermedad. El manejo de la cláusula de pre-existencia varía de una compañía de medicina pre-pago a una de seguros, la primera (en casos grupales) acepta la cobertura, en cambio la segunda solo en casos que esta se declare y dependiendo de la dolencia.

Una recomendación para mis amigos, siempre que contrate una póliza de salud hágalo con un examen general adjunto a la solicitud, esto ayudará a dejar claro que al momento de solicitar la cobertura, usted y toda su familia gozan de buena salud, esto evita interpretaciones, preguntas y sobretodo le garantizará una eficiente atención al momento de cualquier reclamo.

Copyrigth GZB All rigth reserved

Mail to author: gzevallos@aol.com

Fotografía: Universal Studios.

Entendiendo la pre-existencia. (I)

La pre-existencia es la piedra en el zapato para aseguradores y asegurados (en el campo de la salud y hospitalización), debido a las múltiples interpretaciones a que se presta esta importante definición en las pólizas. Es urgente, es indispensable, por no decir mas, poner un poco de luz en el tema (harto polémico). Me he tomado el tiempo necesario para escribir este post, por que considero de vital importancia para la cultura del seguro médico lo que se expresará aquí, hay un sin número de quejas de parte y parte en la aplicación de la definición, y es por esta circunstancia precisamente que vamos empezar, por su definición.

La condición pre-existente es aquella (como su nombre lo está indicando) que está presente en el ser humano antes de tomar su póliza de seguro médico. Esto es clarísimo y no debe admitir duda ni discusión alguna. Sin embargo hay dos tipos de condiciones pre-existentes; la mas conocida es sobre la que existe conciencia de haberla tratado médicamente de alguna forma. Ejemplo claro, usted sufrió la estirpación del Apéndice tres años antes de adquirir su protección de salud. Otro ejemplo bien puede ser el padecimiento de una enfermedad Cardio vascular en la adolescencia, hipertensión crónica puede ser otro claro caso. Operaciones menores tales como, exptirpacion de las adenoideas, amigdalas, están casi siempre ligadas a la pre-existencia conocida, pero existen muchas enfermedades que podemos padecerlas y no saberlo. Esa es la pre-existencia oculta o asintomática.

La pre-existencia asintomática, (la mas frecuente en el caso de los seguros médicos), es la gran protagonista de las polémicas mas encendidas del tema. Entra las dolencias que se esconden están las enfermedades mas comunes como, el cáncer, la diabetes, hipertensión, lesiones respiratorias, y un rosario entero de etcéteras, que podría tomar toda la extensión del post. He tenido mas de un asegurado que ha llegado donde mi a pedirme que enjuicie a su aseguradora por que no le quiere reconocer un cáncer al pulmón. Reviso el caso y el asegurado tiene solo un año de haber contratado la cobertura, es un fumador fuerte (20 unidades al día/promedio), y según consta en sus records médicos padecía de tos crónica desde hace 5 años. Puede ser, y no hay que dudarlo, que el asegurado no halla sentido mayores malestares que su tos, sin embargo para desarrollar un cáncer se necesita de tiempo, eso, sobre todo tiempo, pues no puede implantarse de la noche a la mañana una tumoración de volumen importante. Tampoco puede aflorar de manera cuasi espontánea un tumor uterino. La excusa y el discurso del paciente al médico de la compañía de seguros es el mismo;..."pero si yo no he sentido nada...", no se duda de eso, pero la enfermedad toma su tiempo, insisto, en instalarse y hacer de las suyas en el cuerpo de la víctima.

Entiendo la incomodidad de los asegurados en curso de estos casos, pero hay que entender mejor la realidad de la medicina, y, esto es algo que no se puede cambiar. Los médicos (algunos legistas de carrera) que atienden en las aseguradoras también se sienten comprometidos con el paciente, debemos de entender que son humanos y no podemos suponer que son malas personas, sin embargo tienen un trabajo, una misión que cumplir, esta es auditar una reclamación, informando a sus empleadores a su mejor saber y entender de las circunstancias, procedimientos clínicos históricos, y sobre todo, si la enfermedad o dolencia interpuesta en el reclamo era pre-existente o nó, a la contratación de la póliza. Es duro tener que fallar en contra de lo que cree un paciente, pero los médicos tienen prohibido mentir, alterar diagnósticos, circunstancias de un padecimiento. Hacerlo por complacer a todo el universo de tenedores pólizas de seguros no salva ni al paciente ni a la compañía, al contrario, lo hundiría por que estaríamos cambiando la estadística médica, que no es otra cosa que la realidad de lo que hoy transcurre, realidad, en la que se basa todo el método de diagnosticación de la sociedad médica universal, pues sin estadística no habrá certeza en el tratamiento de una enfermedad. Supóngase solo esto; el asegurado sostiene que su cáncer es reciente, consecuentemente no se le da la importancia necesaria para la edad de la enfermedad, ¿cual es la resultante de esto?, el paciente recibirá atención errónea, medicación no adecuada o equivocada, pues no se han medido los parámetros exactos, y queramos o no este paciente morirá antes de lo que debería. O expresado de otra manera, si el paciente hubiera aceptado el diagnóstico y la edad de su padecimiento, hubiera recibido la atención y medicación adecuada, tendría una expectativa de vida mas larga. Es importante tener claro este concepto, pues es cosa de vivir mas o vivir menos.

Copyrigth 2009 GZB all right reserved.