PRINCIPALES COMPAÑIAS DE SEGURO DE SALUD A NIVEL GLOBAL 2025-2026

 

Este análisis de mercado donde se toman en cuenta las cifras de 2025–2026, las compañías líderes se posicionan en función de tres variables estructurales: ingresos (revenue), volumen de primas emitidas (premium volume) e influencia de mercado. El ranking evidencia una marcada supremacía de aseguradoras estadounidenses, acompañadas por grandes conglomerados europeos y asiáticos con presencia internacional consolidada.

Principales Compañías de Seguro de Salud a Nivel Global

1. UnitedHealth Group (Estados Unidos)

Reconocida de manera consistente como la aseguradora de salud más grande del mundo por ingresos y primas netas suscritas. Su estructura integra aseguramiento, gestión de beneficios y servicios de salud, consolidando una posición dominante tanto en el mercado corporativo como en el individual.

2. CVS Health / Aetna (Estados Unidos)

Grupo integrado de servicios sanitarios que combina red farmacéutica, gestión de beneficios y aseguramiento médico. Su modelo vertical le permite ofrecer coberturas amplias con fuerte control de costos y sinergias operativas.

3. Elevance Health (Estados Unidos)

Anteriormente conocida como Anthem, figura entre las mayores aseguradoras por número de afiliados y volumen de primas. Su fortaleza radica en la administración de planes comerciales y gubernamentales.

4. Centene Corporation (Estados Unidos)

Especializada en programas públicos como Medicaid y Medicare, destaca en el segmento de “managed care” orientado a poblaciones vulnerables y programas patrocinados por el Estado.

5. Kaiser Permanente (Estados Unidos)

Modelo integrado que combina aseguramiento y provisión directa de servicios médicos. Es reiteradamente valorada por sus altos índices de satisfacción y calidad asistencial.

6. Allianz (Alemania)

Gigante asegurador global con una sólida división de seguros médicos internacionales privados (IPMI), orientada a clientes corporativos y expatriados.

7. AXA (Francia)

Aseguradora multinacional con fuerte posicionamiento en salud internacional y soluciones corporativas globales.

8. Ping An Insurance (China)

Uno de los mayores grupos aseguradores del mundo por capitalización bursátil, con foco predominante en el mercado chino y creciente digitalización de servicios.

9. Humana (Estados Unidos)

Actor relevante en Medicare Advantage, con destacadas calificaciones de satisfacción del cliente en 2026.

10. Cigna (Estados Unidos)

Referente en seguros de salud globales y planes para expatriados, con amplia red internacional de prestadores.

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Proveedores Especializados en Salud Internacional y Expatriados

En el segmento de seguros médicos internacionales privados (IPMI), sobresalen compañías con enfoque altamente técnico y soluciones adaptadas con  movilidad global:

• Bupa Global: reconocida por sus coberturas premium de salud privada internacional.

• Allianz Care: especializada en la gestión ágil de siniestros para personal internacional y corporativo.

• International Medical Group (IMG): destacada por la flexibilidad de sus productos para viajeros y expatriados.

• Now Health International: proveedor independiente con sólida presencia global en IPMI.

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Consideraciones Técnicas

Las clasificaciones citadas se fundamentan principalmente en datos 2025–2026 relativos a ingresos, primas emitidas y posicionamiento estratégico. Es importante señalar que el liderazgo en volumen no siempre implica superioridad en calidad de servicio, especialización técnica o experiencia del asegurado, variables que adquieren creciente relevancia en mercados altamente regulados y con tendencias de integración vertical.

Desde una perspectiva actuarial y de mercado, el dominio estadounidense se explica por la magnitud del sistema de salud privado en ese país, mientras que los grupos europeos consolidan su presencia mediante la expansión internacional y soluciones corporativas globales.

En síntesis, el mercado mundial de seguros de salud se caracteriza por una fuerte concentración en conglomerados de gran escala, acompañada de nichos especializados —como el seguro internacional para expatriados— donde la diferenciación técnica y la calidad en la gestión del siniestro constituyen factores críticos de competitividad. Hasta el próximo post. ED.

Fuentes:  Reinsurance News;  SIP Medical Family Office, Investopedia.

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LO QUE NO TE DICEN CUANDO CONTRATAS UNA POLIZA DE MEDICINA PRE PAGADA.

 

Juan (nombre ficticio), recibe la visita de su agente (bróker de seguros), que representa a una o varias dedicadas al servicio de salud prepagada y le propone que firme un contrato en vista de que la situación médica en el país y sus costos, cada vez son más altos.  En esto no hay nada más que verdad.   También es advertido de las noblezas del contrato, por ejemplo, habitación (para un plan promedio), hasta 200 dólares, medicinas solamente aquellas que son administradas en hospital en unas compañías, mientras otras otorgan un monto límite para las ambulatorias.  Se aplica y se explica lo que es la preexistencia, que definido en pocas palabras es una enfermedad conocida por el asegurado, que sea diagnosticada con anterioridad a la toma del contrato.  Desde ese capítulo en adelante todo es un paraíso de promesas, cubrimos esto, y esto y esto y aquello, no cubrimos esto ni tampoco lo de más allá.

Llega el día que una persona que está por cumplir 73 años y ha sufrido cefaleas ciertos síntomas no usuales en los últimos 3 años de vigencia de póliza, ni nunca en su vida, y el médico general le pide que se haga un chequeo cardiovascular porque al tomarse sus signos vitales su presión era ligeramente alta.  Acá ya no puede aplicar Preexistencia, ni nada que se le parezca.  Juan acude donde el cardiólogo que le señala el portador de servicios médicos al cual está afiliado su aseguradora.  Luego de una serie de exámenes concluye que tiene hipertensión y además producto de su diabetes de más de 10 años, y su prescripción es un medicamento para estabilizar la glicemia y al mismo tiempo, la presión arterial. 

Al llegar al mostrador de una Farmacia le dijeron que ese medicamento está prohibido por la aseguradora porque es para ¿adelgazar.  Juan pensó, seguramente en otra cadena tendrán otro criterio, pero no, fue exactamente igual, y esta vez se llamó a la compañía de seguros a consultar aprobación en forma infructuosa.   

La conclusión lógica es la siguiente, si un paciente de 73 años con 1.78 de estatura y 96 kilos es obeso, y necesita bajar de peso, estamos un poco fuera del sentido médico que debemos estar.   El departamento de la aseguradora tiene un historial clínico del paciente que se sometió a dos cirugías hace dos años donde tiene todo su historial clínico es tan claro que no puede caber que un cardiólogo recete fármacos que se prescriben a personas que están en procura de tener una figura con medidas llamativas.   Por otro lado, Juan se acerca al balcón de servicios de imágenes, porque el cardiólogo necesita descartar varias cosas; el motivo del dolor en las piernas de Juan durante la prueba de esfuerzo, el estado de más del 50% de sus vasos sanguíneos, venosos y arteriosos y la posible indicación de sitios donde pueda provocarse un trombo en el momento o a futuro.  Evidentemente resalto la vocación de servicio y antipatía que se tiene a las aseguradoras en estas circunstancias, por parte de algunos médicos y Centros de Médicos  pues la respuesta es, "eso no está autorizado, solo opera por reembolso después que la junta auditora médica de la aseguradora lo decida"  

Es decir, en el supuesto que Juan no pueda tener, por cualquier causa los fondos para tomarse su eco Dopler de las piernas o  tomografía, hasta allí llegaría el gran cuidado que pregonan las aseguradoras por sus asegurados.  Abro paréntesis, hay casos y hay casos, no quiero santificar a muchos médicos y pacientes que pretenden asaltar a una aseguradora con una cuenta fuera de contexto, esto existe, pero no estamos en la generalidad de ese caso.  Es absolutamente posible que Juan y su familia tangan que dejar de comprar un alfajor o una cocada en el supermercado para honrar por adelantado la cuota de la aseguradora medica,  que en la mayoría de los meses no se utiliza.  Estudiemos un poco de las ventajas de una aseguradora con respecto a su asegurado ventajas que no son trasladadas a sus asegurados. Veamos y vamos al repricing que no es controlado por nadie ´ [y ya va siendo hora que lo hagan], una habitación de 200 dólares en un hospital no existe a la hora que va el paciente, todas están tomadas y todas valen de $250 para arriba, el paciente tiene que hacerse cargo de la diferencia, el costo real de la habitación para la aseguradora aproximadamente es de un 60% menos es decir de 120 dólares, dependiendo del día y por convenio. Que pasa con la consulta del médico, el especialista gana hasta 20¨* dólares por la consulta, el paciente paga hasta 10¨*dólares por el copago y el galeno solo le cuesta 10 dólares a la aseguradora. Podemos avanzar a los exámenes donde los descuentos son mayores, pudiendo ser de hasta un 80% dependiendo el laboratorio y el examen.   El departamento de Auditoria Medica le va a pedir seguramente documentos insospechados, y tratará con precisión de un neurocirujano, de recortar los costos en los que usted incurre, pudiendo alegar en muchísimos casos que las pomadas y lociones prescritas por un Dermatólogo son en procura de embellecimiento y no de tratamiento de quemaduras.  ¨¨¨Cantidades referenciales 

Toda póliza de medicina pre pagada debe tener un aviso:  La aseguradora tratará en todo momento de minimizar el pago al que tiene derecho, aburriendo con demoras y solicitando documentos que no son útiles para su caso, con tal de velar por sus intereses.  Cuando los usuarios y profesionales HONESTOS de la venta del seguro y sus reglas, digamos esto, el universo asegurado se evitará muchos contratiempos, y el seguro pasará a tener más confianza en los usuarios, que si lo toman ya saben a qué atenerse. 

Finalmente, soy de la profesional opinión que los ramos de salud y medicina prepagada sean tratados por una Superintendencia especializada en el tema, regida no solamente por personas entendidas en leyes contractuales (abogados), debe existir también médicos legistas que puedan identificar con mejor criterio, [incluso para la aseguradora] cuando no existe motivación de pago al paciente por ser fraudulenta la reclamación, y así mismo se concuerde con el médico en los diagnósticos y prescripciones médicas a que da lugar una ciencia tan compleja como extensa como es la medicina.  Hasta aquí el presente post.  Hasta el próximo. ED.

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Fuentes: Investigaciones y memorias de casos propios 

 

 

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Entendiendo la cobertura de salud. Pricing Médico.

Muchos asegurados me preguntan, porque tengo que atenderme en tal o cual hospital y no puedo hacerlo en el que me da la gana?.  La respuesta es sencilla.  Los hospitales y las clínicas, especialmente en América Latina sobre-precian la atención médica cuando se trata de una aseguradora en mas de una ocasión.  Esta es una verdad sin discusiones.  Agrego, existen muchos profesionales de la salud, que también abusan de la aseguradora.

 Pero que es el "Medical Pricing"?. Son convenios de, costos de consultas, exámenes de laboratorio, imágenes (Eco grafías, Tomografías, Rayos X, Endoscopias etcétera), Operaciones, honorarios médicos por anestesia, ayudantía operatoria y post-operatoria, entre otros, que están previamente pactados entre la aseguradora y un grupo hospitalario  o también, entre la aseguradora y una red medica de servicios.   Explicado esto, (y también entendido), se torna necesario anotar el porque con la red y porque fuera de la red tienen costos distintos, lo que no implica necesariamente que sea una atención mejor o peor en cualquiera de las dos, son exactamente iguales, aunque si hay diferencia en los costos que se facturen a la aseguradora o en su defecto, al paciente que recibe el servicio médico. 

La creencia popular, y un mal entendido sentido de liberalidad en la elección de "cual es el servicio médico que deseo recibir", es en mas de una ocasión, el malestar a la hora de un reembolso de gastos médicos, por cualquier causa que se generen.  No debemos dejar de anotar que el "pricing" se obtiene en base al acuerdo que el hospital afiliado tendrá mas pacientes generados por la atención a los asegurados de tal o cual compañía de seguros, en cambio, aquel centro de salud que no está afiliado, en primer lugar, no conoce a la aseguradora en contrato con ellos, y en segundo, y mas importante término, no respeta la tabla de honorarios médicos vigente por la aseguradora.  Es aquí donde radican los descuentos, y los costos ajustados. 

No puedo pensar que empresas de seguros, serias, hagan un convenio con una clínica de mala calidad de servicios.  De manera que, cuando un asegurador firma su póliza de seguro de salud, en modo alguno firma un pase en blanco para irse atender "donde le da la gana", sin embargo, y escribo esto con pena, muchos asegurados piensan que tienen el derecho de hacerlo, y se mortifican a la hora de la aplicación de la cláusula de "Valores comunes y razonables" en la zona geográfica donde se recibe la atención.  La póliza es clara, y estipula penalidades por este tipo de decisiones, con aplicación de deducibles mas altos y de reembolsar acorde con las tablas usuales y acostumbradas, entonces para que llevar la contraria?.

A manera de conclusión, recuerdo que América Latina, durante la década de los años 60 y 70, abusó cobrando en demasía; honorarios por consulta, por operaciones, por honorarios médicos, los días de estadía en los hospitales tomados a gusto de paciente y hospital, sin guardar el mas mínimo apego al protocolo que lleva una dolencia, sin embargo, en esos tiempos se pagaron ingentes sumas por este concepto, al menos así lo demuestra Health Watch, esto alertó a las compañías de seguros, a sus reaseguradores, y ahora tenemos a las redes de servicios médicos con costos razonables, para todos los asegurados, y una cosa muy importante, con protocolos de atención acorde con la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde se garantiza, la optima atención al paciente mediante una atención médica aprobada  en sus protocolos, que garantiza una cosa sobre todas las demás, el bienestar del paciente, antes, durante y después de su hospitalización.  Hace dos décadas, se perdieron haciendas, casas, autos, en manos de honorarios elevados y abusivos.  Si un asegurado desea acudir a un centro  que no está registrado en la red, tiene dos caminos, el señalado en lineas anteriores, o el avisar a la aseguradora para que consiga un pricing justo.  Una de las preocupaciones de las aseguradoras es estabilizar los costos de los seguros de salud, que en el 90% dependen de los costos hospitalarios.  Ojalá encuentren de utilidad la presente entrega y ayude a entender la filosofía de los seguros de salud.  Hasta el próximo post. 

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 Fuente:  OMS,  Health Watch. 

Seguros de Salud, deducible por causa o año calendario?

Recientemente tuve la oportunidad de analizar las opciones de deducibles existentes en el mercado, siendo solo una compañía la que está manejando el tema del deducible anual, como consecuencia de una consulta hecha por un asegurado. 

Acá les dejo los resultados; si bien el deducible por causa se aplica únicamente por acceder a la atención médica por cada enfermedad que se contraiga, donde aparentemente habría una ventaja económica para el asegurado especialmente cuando son varios participantes en la póliza, no es menos cierto que una vez que se ha completado con la cifra el asegurado no paga mas por atenderse esa dolencia en especial. 

En pero, y muy grande el pero, cuando se someten todas las facturas a consideración de la aseguradora por atenciones medicas recibidas por un grupo familiar, se va a completar el deducible de la póliza mediante la suma de dichas facturas pero lo que no tiene claro el asegurado es que cuando el desee migrar su póliza a un plan distinto al que tiene contratado en la actualidad (el 91.22% de los asegurados migran en 3 años), la aseguradora se reserva el derecho de declarar pre-existente todas las enfermedades tratadas en las atenciones medicas (ambulatorias o no) en las que incurrió el asegurado o su familia en ese año de cobertura, condicionando a una exclusión segura de toda cobertura a quien recibió la atención medica.  El comentario acá descrito obedece a la investigación y obtención de estadísticas que superan el 43% de los casos en los cuales se presentaron facturas para completar el deducible de atención medica en póliza.  Hasta el próximo post. 

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El período de espera en la póliza de salud.

     La mayoría de las pre-existencias, se comprueban en los laboratorios.

La gran mayoría de pólizas de salud tienen una cláusula de espera, que generalmente va desde los 30 días hasta los 90, contados a partir de la fecha en que se inicia la cobertura.  Solo cierto tipo de coberturas de salud de caracter grupal o de seguros colectivos pueden hacer excepciones a esta regla.  Las razones que la sustentan  tienen diferentes apreciaciones, pero al fin y al cabo, justas por parte de las aseguradoras, de manera que trataré de explicar en los términos mas sencillos estos argumentos.

Hasta la década de los años 70, las aseguradoras no tomaban esta medida, es después de la experiencia de la década de los 60s, y 70s, que los reaseguradores profesiones, responsables por las garantías de los contratos de seguros para con America Latina y Caribe, concuerdan en levantar la cobertura del 100%  de los beneficios desde el primer día de vigencia.  Cual fue la razón?.  La siniestralidad que se presentó en los primeros 60 días.  Los reaseguradores hicieron una estadística en la cual demostraban que la mayoría de los siniestros que habian tenido que pagar, estaban situados en los primeros meses de vigencia de la póliza, lo que demostraba que muchas de las reclamaciones eran producto de fraudulentas contrataciones de seguro, pues los asegurados conseguian la cobertura con el conocimiento de una dolencia específica previamente diagnosticada.  El estudio hecho por un analista del Charter Insurance Institute de Londres, apunta a que:.." al menos un 74% de los tomadores de póliza lo hacian a sabiendas de sus males".  Este fue el empuje para que se implantara un período de espera de no menos de 60 días para que la póliza surta sus efectos en el ámbito de las enfermedades.

Esta medida trajo como consecuencia una reducción inmediata de la tasa de siniestralidad por año, y eliminó en casi un 80% la intención de hacer reclamaciones dolosas.  Al implantar esta medida, las compañías de seguros tratan en la medida que pueden, prevenir reclamaciones fraudulentas, todas ellas emarcadas en pre-existencia de dolencia, lo cual no solo perjudica a la aseguradora, también perjudica al gran universo de personas que tienen su seguro, debido a la tasa de ocurrencias o reclamaciones, que traen como consecuencia la elevación de costos del seguro. A muchos agentes nos ha tocado el potencial cliente que nos cuenta que se asegura si le cubren tal o cual intervención quirúrgica en 15 ó 20 días, pues bien, eso no es posible en una actividad como la que nos ocupa, las aseguradoras   están para pagar aquellos eventos -en este caso enfermedades o dolencias- que puedan presentarse en forma súbita, imprevista, ajena a su voluntad, y sobre todo, donde no exista memoria de padecimiento o pre-existencia.

Sin embargo, las aseguradoras (todas) amparan cualquier hospitalización producto de una emergencia comprobada, sea esta accidental o de contaminación casual (en algunos casos) producto de las labores, en los casos de seguros colectivos.  Esta ultima está sujeta a un estudio por parte de los médicos encargados de calificar  una reclamación.  Con esta breve explicación,  quiero contribuir a que los asegurados nuevos no se sientan perjudicados con el período de espera, pues en realidad la aseguradora está velando también por sus intereses al no permitir que una persona no sana se enrole para provocar reclamaciones dolosas e ilegales que a lo único que pueden contribuir es a elevar los costos.  Después de todo, si usted está sano al tomar la póliza no va a necesitarla, su utilidad real será, de manera indiscutida, cuando con los años se le pueda presentar una eventualidad contra la cual nadie está listo para afrontarla, pues el accidente que todos tememos que nos ocurra en cualquier momento, está cubierto desde la fecha de vigencia.   Hasta el próximo post.  ...///... 




Fuentes: The Charter Insurance Institute (London)
The Insurance Journal.


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Por que mi compañía de seguros no ampara cirugía plástica?.

Muchas personas preguntan con bastante frecuencia por que su póliza no cubre cirugía estética.  La respuesta es  una sola: por que es una cirugía de tipo electivo, que generalmente, se practica en el orden cosmético y no con el propósito de aliviar o remediar una dolencia.  Para entender aun mas este tema, explicaré a continuación algunos de los soportes de esta argumentación.  Las pólizas de seguros de Salud y Hospitalización, tienen como objetivo unico; el ayudar a la sanación del paciente, sea con pagos directos acordados entre la aseguradora y el Hospital o clínica que le brinda el servicio, o también, reembolsándole los gastos en que hubiere incurrido.   Ahora bien, las dolencias cubiertas por la póliza; deben ser enfermedades, traumatismos y/o cualquier desorden de su salud, siempre y cuando esta se contraiga en una forma ajena a la voluntad del asegurado.

 Las lesiones que una persona se las auto procura están ajenas a cualquier tipo de cobertura en cualquier compañía del mundo, no es posible asegurar esto.  Lo escrito significa que por principio básico de seguros, ninguna compañía puede amparar aquello que se constituye en un riesgo derivado de la voluntad del asegurado.  La cirugía estética está en este renglón.   Este tipo de intervención quirúrgica precisa de la voluntad del paciente que la desea, y no del soporte mandatario de un diagnóstico por precautelar la vida de un enfermo.  Es mas, la cirugía plástica cuando se la practica precisa que el paciente se encuentre en perfecto estado de salud, debido a su carácter de electiva. 

Algunas compañías de seguros ofrecen pagar o reembolsar cierto tipo de cirugías luego del primer año de vigencia de las pólizas, las mas comunes en los años 90 eran la mamo plastia, la rino plastia, y en la acutalidad estan la lipo succión y escultura.  Toda política de una compañía de seguros es respetable, pero no se debe tomar este ejemplo como una pauta para cuestionar a una compañía que no dé la cobertura, pues mas profesional es quien mantiene el espíritu del seguro que el que se apartó a la exepción de la regla por un tecnicismo para procurar ventas.  Muchas de estas aseguradoras arrojaron pérdidas en sus resultados debido al gran número de reclamos que se presentaron, teniendo luego que cambiar sus amparos en el corto plazo.

 Lipo succión y escultura para ambos sexos.                                                                                

Existen situaciones específicas en la que una aseguradora aprueba y cubre una intervención plástica.  Reconstrucción de un rostro, por ejemplo, luego de un accidente de autos, cirugía reconstructiva para una persona que se quemó, y así podemos encontrar que las aseguradoras están abiertas a tratar y aprobar una cirugía plástica, siempre y cuendo sea lo recomendado para el paciente y nó por el paciente.

En los últimos años, especialmente en EE. UU., se ha dado una cirugía electiva que se está practicando con éxito en pacientes que sufren de obesidad aguda o de tipo 4, con el propósito de evitar el tratamiento de diabetes crónica, esta cirugía también es sometida a una calificación rigurosa por parte del departamento de calificación de riesgos y reclamos de las aseguradoras, pues la obesidad, de acuerdo a los burós de salud mundiales es producto de una alimentación mala y dañina para la salud, cosa que un paciente puede evitar.  En los casos que se aprobaron, AETNA vs NN (se omite el nombre por razones legales), fue un juez quien ordenó el pago a la compañía, sin embargo las cortes Americanas tienen a todos los casos en procesos de apelación, invocando el principio de la electividad del paciente para acceder al tratamiento.  Se entiende y se puede hacer una excepción en muchos casos, pero esos casos son elegidos luego de exámenes rigurosos que toman mucho tiempo antes de tomar una decisión.  Hay que dejar atrás el atractivo de buscar una póliza que cubra una rino plastia o una succión de grasa, eso no le garantiza que cuando tenga una enfermedad crítica se la vayan  a cubrir.  Confíe mas en una compañía que no tenga estas ventajas, esa es mi opinión profesional.   Hasta el próximo post.   ...///...


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Fuentes: Health & Laws Inc.


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Los seguros de salud despues de los 60 años.

El seguro de salud luego de los 60 años se puede definir en esta expresión; es la herramienta mas importante que pueda tener a mano usted como cabeza de familia, pero no olvide algo; hágalo de la mano del asesor que mas conozca del tema, y voy a explicar porqué enseguida. Generalmente, casi todas las compañías de seguros de salud, a partir de los 60 ó 65 años comienzan a reducir sus coberturas, aumentar fuertemente sus primas, estudian con mucho detenimiento las reclamaciones que se presentan a fin de retirar cualquier duda de pre-existencia; y lo más importante: van a estar pendientes que usted olvide una renovación para cancelar la cobertura de su póliza, lo cual, es absolutamente lícito, legal o como lo queramos calificar. Usted debe tener un especial cuidado con el historial de su póliza, es posible que la compañía que tiene sus seguros en la actualidad tenga el mismo nombre, pero sus funcionarios y reglas ya no sean las mismas que cuando contrató originalmente la cobertura. ¿Ha tenido reclamos?; enfermedades que se las han pagado?; pues bien, eso no es del todo bueno, pues significa que en algún momento la aseguradora puede argumentar que usted, o su esposa (o), tuvieron una mala liquidación en el tiempo de su reclamo. Ahora estamos? Me refiero a que tiene que tener un asesor al lado.

Exija a su asesor que tenga todas las renovaciones de su contrato, debe de incluir copias hasta de las tarjetas. Si han existido reclamos, deben de tener las copias de todos los documentos que se instrumentaron en el mismo, incluyendo aquellos que la aseguradora pueda haber devuelto por que no correspondían a la cobertura. En mi profesión he guardado documentos que parecen que no sirvieran a la hora de presentar una reclamación, pero daré un ejemplo sencillo de lo que esto significa para tranquilidad de un tenedor de cobertura de salud. Nancy (nombre ficticio para proteger su identidad), de 64 años de edad, sufrió una caída cuando tenia 36 años de edad, sin ninguna complicación aparentemente. Tomó la decisión de atenderse en la Clínica Mayo de Rochester con la simple intención de hacerse un reconocimiento general después de su caída, obviamente el resultado fue positivo y su pronóstico sin ninguna complicación a la vista.

Pasó todo este tiempo y Nancy tuvo un aneurisma que casi le cuesta la vida. Se hospitalizó en la clínica Mayo de Weston en la Florida, con complicaciones colaterales terribles, pues padece actualmente de diabetes, es insulino dependiente, hipertensa entre otras cosas. La compañía de seguros, ( de verdad que no importa su nombre, todas son iguales en estos casos) betó en forma frontal el reclamo, que a la sazón del momento era de aproximadamente 183.000.00 dólares, cantidad que justifica cualquier viso de negación que se pueda ofrecer al asegurado de entrada. El esposo, Juan (también nombre ficticio), además de arder en la lógica cólera del momento, desistió en Weston de recibir los beneficios del seguro que había mantenido por mas de 38 años. Cuando finalmente arribó a Ecuador, luego de 4 largos meses de tratamiento y recuperación de Nancy, me llamó hace poco a mi teléfono y me narró esto que estoy compartiendo con ustedes, lo único que atiné a preguntar es por su asesor o broker; su respuesta fue muy rápida y terrible, me dijo nunca estubo para las reclamaciones, no sabia que hacer, no con quien hablar, me quedé solo, me puede ayudar usted?. Obviamente mi respuesta fue positiva. El tema, estimados lectores, no es quitarle puntos al broker. Para nada. Será mas claro, el señor broker no sabia que hacer, ni como hacerlo, mucho menos donde. He ahí la incógnita de la ecuación. He trabajado muchos años en esto, y me ha tocado demandar a las aseguradoras mas de una vez. Algunas de las demandas fueron por equivocaciones de ellas, otras por interpretaciones de resultados sesgados a sus intereses, (en medicina no hay diagnósticos absolutos), y en forma evidente por que algunas aseguradoras ante una reclamación de ese monto niegan los reclamos de oficio, así de poco profesionales son algunas, por eso, tenga a mano un buen asesor. Si lo tiene converse con él del escenario crítico que comparto en este post. Expongale en frio sus angustias no espere el reclamo fuerte, estará derrumbado por la crisis que afecta a su ser querido, o lo que es peor, es usted el que está en crisis y es su esposa la que se angustia y no es atendida ni servida. De manera que actúe ya y ahora, hable con su asesor del problema.

No agregaré mas sal a este refrito, simplemente comentaré que tomé el caso, demandé administrativamente a la compañía, luego se interpuso una demanda de federal de daños y perjuicios en beneficio del asegurado y su familia, y confeccioné un alegato médico, (respaldado por dos médicos legistas de EE. UU.), sobre el diagnóstico que se usó para negar la reclamación. Adivinen? En menos de 72 horas de presentados los autos legales en las oficinas correspondientes en la Florida, la compañía llama al cliente a "tranzar". Cuando éste me preguntó que en cuanto tranzaba, le repliqué que si estaba loco, le dije textualmente," usted no puede tranzar por ningún motivo, esta reclamación está perfectamente sustentada y cubierta por su póliza y ellos tienen la obligación de pagarle", pero .. es que me van demorar en el pago años.... -repliqué nuevamente, no; ellos van a pagar mas temprano de lo que usted supone, hemos procedido con una demanda doble, donde una de ellas es por daños sicológicos y sus consecuencias por la negativa que es la primera demanda". Al cabo de 2 semanas mas la compañía de seguros se allanó en las oficinas del Comisionado de estos asuntos en Tallahase, Fl, ofreciendo a mi cliente disculpas y el pago de la reclamación. Los abogados solicitaron sus honorarios, al igual que los médicos todos estos en exceso del valor de la reclamación que fue cancelada en su totalidad en forma de reembolso. Todo esto suena muy bien ahora, pero en su momento, Juan ya no quería reclamar nada, después de todo Nancy quedó con parte de su cuerpo paralizada, y lo que menos quería este buen hombre era mas problemas. En mi archivo reposa una factura de un buen amigo por atención a un fuerte resfriado con consecuencias respiratorias en un viaje de negocios, tuvo que ir a emergencia. La memoria del caso de Nancy y de Juan no recogió nunca la caída que tuvo, de manera que el departamento de reclamos de la compañía supuso que era una condición pre-existente. Ojalá este post contribuya a evitar estos desagradables ratos que cuestan bastante dinero, pues no se olvide que usted paga primero luego le reembolsan si es que tiene un asesor que sepa que hacer de lo contrario, lo que usted compró fue un dolor de cabeza, que dicho sea de paso, debe ser el dolor mas caro del mundo.

Hasta el próximo post.

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Entendiendo la pre-existencia. (II)

No podemos hablar de seguros de salud sin tomar en consideración la pre-existencia, de manera que es imprescindible el tener claro el concepto y sobre todo el propósito de las cláusulas que están relacionadas con el término. En este punto es importante observar ¿que es una enfermedad congénita y su relación con la pre-existencia? Harto difícil para los asegurados y aseguradores este tema, así que es importante aclarar su entorno. Toda enfermedad congénita es pre-existente a la póliza por definición. Esto debe ser claro, y, este pequeño concepto que nos parece casi sin importancia hay que tenerlo presente siempre. Ninguna compañía de seguros, a menos que desee hacerlo, cubrirá condiciones congénitas. Existen tantas condiciones de este tipo cuantas enfermedades hay. La diferencia está en que simplemente el recién nacido llega con el padecimiento. Dentro de las mas observadas están la diabetes, insuficiencias renales, cardiacas, hasta el lupus, el síndrome Down, no dejando pasar por alto las mal formaciones físicas y biológicas.

Por las razones expuestas en el primer párrafo es que las aseguradoras tienen un monto específico para cubrir lo congénito. También estas condiciones tienen un período en el cual el dueño de la cobertura puede reclamar. Hay tratamientos de enfermedades congénitas que pueden durar poco, y los hay aquellos que duran toda la vida. La pre-existencia puede juntarse con lo hereditario. Hay enfermedades que son hereditarias y que su afloración es recién después de 12 ó 14 años de contraídas (generalmente en la adolescencia), este caso es evidente en la diabetes, que es transmitida de madres a hijos y de padres a hijas. En cuanto a el estado de gestación o embarazo, no se trata de una enfermedad, pero es un estado distinto y ocasional por el cual atraviesa una paciente durante un período de 9 meses, pues bien, generalmente el tiempo de espera para cubrir un embarazo es de 9 meses desde la contratación de la póliza, otras aseguradoras apuntan al año calendario, lo importante es no cubrir todo aquello que se halla contraído antes de la póliza, el embarazo no es la excepción, pero este no es una enfermedad. El manejo de la cláusula de pre-existencia varía de una compañía de medicina pre-pago a una de seguros, la primera (en casos grupales) acepta la cobertura, en cambio la segunda solo en casos que esta se declare y dependiendo de la dolencia.

Una recomendación para mis amigos, siempre que contrate una póliza de salud hágalo con un examen general adjunto a la solicitud, esto ayudará a dejar claro que al momento de solicitar la cobertura, usted y toda su familia gozan de buena salud, esto evita interpretaciones, preguntas y sobretodo le garantizará una eficiente atención al momento de cualquier reclamo.

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Fotografía: Universal Studios.

Entendiendo la pre-existencia. (I)

La pre-existencia es la piedra en el zapato para aseguradores y asegurados (en el campo de la salud y hospitalización), debido a las múltiples interpretaciones a que se presta esta importante definición en las pólizas. Es urgente, es indispensable, por no decir mas, poner un poco de luz en el tema (harto polémico). Me he tomado el tiempo necesario para escribir este post, por que considero de vital importancia para la cultura del seguro médico lo que se expresará aquí, hay un sin número de quejas de parte y parte en la aplicación de la definición, y es por esta circunstancia precisamente que vamos empezar, por su definición.

La condición pre-existente es aquella (como su nombre lo está indicando) que está presente en el ser humano antes de tomar su póliza de seguro médico. Esto es clarísimo y no debe admitir duda ni discusión alguna. Sin embargo hay dos tipos de condiciones pre-existentes; la mas conocida es sobre la que existe conciencia de haberla tratado médicamente de alguna forma. Ejemplo claro, usted sufrió la estirpación del Apéndice tres años antes de adquirir su protección de salud. Otro ejemplo bien puede ser el padecimiento de una enfermedad Cardio vascular en la adolescencia, hipertensión crónica puede ser otro claro caso. Operaciones menores tales como, exptirpacion de las adenoideas, amigdalas, están casi siempre ligadas a la pre-existencia conocida, pero existen muchas enfermedades que podemos padecerlas y no saberlo. Esa es la pre-existencia oculta o asintomática.

La pre-existencia asintomática, (la mas frecuente en el caso de los seguros médicos), es la gran protagonista de las polémicas mas encendidas del tema. Entra las dolencias que se esconden están las enfermedades mas comunes como, el cáncer, la diabetes, hipertensión, lesiones respiratorias, y un rosario entero de etcéteras, que podría tomar toda la extensión del post. He tenido mas de un asegurado que ha llegado donde mi a pedirme que enjuicie a su aseguradora por que no le quiere reconocer un cáncer al pulmón. Reviso el caso y el asegurado tiene solo un año de haber contratado la cobertura, es un fumador fuerte (20 unidades al día/promedio), y según consta en sus records médicos padecía de tos crónica desde hace 5 años. Puede ser, y no hay que dudarlo, que el asegurado no halla sentido mayores malestares que su tos, sin embargo para desarrollar un cáncer se necesita de tiempo, eso, sobre todo tiempo, pues no puede implantarse de la noche a la mañana una tumoración de volumen importante. Tampoco puede aflorar de manera cuasi espontánea un tumor uterino. La excusa y el discurso del paciente al médico de la compañía de seguros es el mismo;..."pero si yo no he sentido nada...", no se duda de eso, pero la enfermedad toma su tiempo, insisto, en instalarse y hacer de las suyas en el cuerpo de la víctima.

Entiendo la incomodidad de los asegurados en curso de estos casos, pero hay que entender mejor la realidad de la medicina, y, esto es algo que no se puede cambiar. Los médicos (algunos legistas de carrera) que atienden en las aseguradoras también se sienten comprometidos con el paciente, debemos de entender que son humanos y no podemos suponer que son malas personas, sin embargo tienen un trabajo, una misión que cumplir, esta es auditar una reclamación, informando a sus empleadores a su mejor saber y entender de las circunstancias, procedimientos clínicos históricos, y sobre todo, si la enfermedad o dolencia interpuesta en el reclamo era pre-existente o nó, a la contratación de la póliza. Es duro tener que fallar en contra de lo que cree un paciente, pero los médicos tienen prohibido mentir, alterar diagnósticos, circunstancias de un padecimiento. Hacerlo por complacer a todo el universo de tenedores pólizas de seguros no salva ni al paciente ni a la compañía, al contrario, lo hundiría por que estaríamos cambiando la estadística médica, que no es otra cosa que la realidad de lo que hoy transcurre, realidad, en la que se basa todo el método de diagnosticación de la sociedad médica universal, pues sin estadística no habrá certeza en el tratamiento de una enfermedad. Supóngase solo esto; el asegurado sostiene que su cáncer es reciente, consecuentemente no se le da la importancia necesaria para la edad de la enfermedad, ¿cual es la resultante de esto?, el paciente recibirá atención errónea, medicación no adecuada o equivocada, pues no se han medido los parámetros exactos, y queramos o no este paciente morirá antes de lo que debería. O expresado de otra manera, si el paciente hubiera aceptado el diagnóstico y la edad de su padecimiento, hubiera recibido la atención y medicación adecuada, tendría una expectativa de vida mas larga. Es importante tener claro este concepto, pues es cosa de vivir mas o vivir menos.

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Usual y acostumbrado.

Este término es ampliamente usado y desde luego conocido en las pólizas de asistencia médica y hospitalización. Pero que significa realmente?, hasta que punto se entiende esto?. Aquí algunas notas con el fin de tratar de explicar un poco mas esta incógnita. Alguno de nosotros hemos escuchado el término .."normas contables generalmente aceptadas"..? pues bien, esto significa que son prácticas de llevar la contabilidad en una forma estandarizada de suerte tal que todos los que leamos un informe financiero podamos entenderlo. Lo usual y acostumbrado se refiere a costos médicos o de sus servicios, incluyendo los hospitalarios, que se cobran usualmente y de forma contínua, incluyendo el hospital, médicos, farmacias, boticas, proovedores de equipo o facilidades médicas, etcétera; a cualquier paciente que las precise, sin que exista la presencia de una empresa aseguradora.

Es indispensable esta aclaración en vista que en América Latina existen proovedores de servicios médicos que tienen costos distintos a los usuales y acostumbrados para con las aseguradoras, esto es servicios que frisan hasta un 50% en incremento de una cuenta común. Todo viene aparejado con la idea que la aseguradora tiene que pagar mas. Nada es mas equivocado que esta creencia. A lo largo de mas de 40 años de trajinar por los seguros he encontrado muchos establecimientos en México, Centro y Sur América que tienen como objetivo cobrar mas a las aseguradoras, sin darse cuenta del daño que le hacen al paciente y así mismas. La compañía de seguros tiene médicos calificadores y auditores de los reclamos, ellos tienen la obligación de seguir todos los protocolos de procedimientos que la dolencia del paciente precisa, se incluyen las medicinas suministradas y el tiempo de hospitalización. Luego de este análisis, se procederá a la cuantificación del tratamiento, para lo cual los propios hospitales de esa zona geográfica aportarán a la valoración de toda la atención dejando a la vista los posibles sobre-precios incurridos.

Consecuencia inmediata; el paciente tendrá una responsabilidad en ese pago, ya que la aseguradora no le va a reconocer sobre-precios anormales a cualquier cuenta que se pase, el hospital o clínica va tener que afrontar dos cosas; la primera es que el paciente será su deudor por el sobre-precio, y dos, que la aseguradora lo tendrá muy presente como un centro de salud que no opera con tarifas estándares, sino con costos según quien paga. La próxima vez que alguien que usted conozca necesite atención médica y hospitalización, sugiérale estos pequeños tips o trucos, que le servirán para tener un servicio eficiente y alejado de dolores de cabeza.

• No se hospitalice ni un sábado ni domingo, son días festivos en los que los médicos no operan a menos que sea una emergencia.
• Escoja un hospital que preferentemente tenga relación con la aseguradora, estas generalmente tienen relación de servicios con los hospitales mas grandes y de especialidades. Esto demuestra que las aseguradoras no mandan a hospitales de "mala muerte" como se cree.
• Si le es posible; haga una pre-aprobación de su hospitalización, esto lo beneficiará en el servicio que está cubierto por la aseguradora y se pagará en forma automática al hospital, evitando reembolsos.
• Itemice o detalle toda su cuenta hospitalaria.
• Solicite de los médicos tratantes junto con su factura de honorarios el protocolo de atención, cirugía, diagnóstico y pronóstico de la dolencia que originó la hospitalización.
• Finalmente, mantenga una comunicación fluida con la aseguradora o su unidad de referencias médicas, hágase amigo del encargado de su reclamo, converse con el, cuéntele sus angustias, a lo mejor se encuentra con una agradable sorpresa. Cuando son las cosas claras ellos ayudan!.

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