Entendiendo la cobertura de salud. Pricing Médico.

Muchos asegurados me preguntan, porque tengo que atenderme en tal o cual hospital y no puedo hacerlo en el que me da la gana?.  La respuesta es sencilla.  Los hospitales y las clínicas, especialmente en América Latina sobre-precian la atención médica cuando se trata de una aseguradora en mas de una ocasión.  Esta es una verdad sin discusiones.  Agrego, existen muchos profesionales de la salud, que también abusan de la aseguradora.

 Pero que es el "Medical Pricing"?. Son convenios de, costos de consultas, exámenes de laboratorio, imágenes (Eco grafías, Tomografías, Rayos X, Endoscopias etcétera), Operaciones, honorarios médicos por anestesia, ayudantía operatoria y post-operatoria, entre otros, que están previamente pactados entre la aseguradora y un grupo hospitalario  o también, entre la aseguradora y una red medica de servicios.   Explicado esto, (y también entendido), se torna necesario anotar el porque con la red y porque fuera de la red tienen costos distintos, lo que no implica necesariamente que sea una atención mejor o peor en cualquiera de las dos, son exactamente iguales, aunque si hay diferencia en los costos que se facturen a la aseguradora o en su defecto, al paciente que recibe el servicio médico. 

La creencia popular, y un mal entendido sentido de liberalidad en la elección de "cual es el servicio médico que deseo recibir", es en mas de una ocasión, el malestar a la hora de un reembolso de gastos médicos, por cualquier causa que se generen.  No debemos dejar de anotar que el "pricing" se obtiene en base al acuerdo que el hospital afiliado tendrá mas pacientes generados por la atención a los asegurados de tal o cual compañía de seguros, en cambio, aquel centro de salud que no está afiliado, en primer lugar, no conoce a la aseguradora en contrato con ellos, y en segundo, y mas importante término, no respeta la tabla de honorarios médicos vigente por la aseguradora.  Es aquí donde radican los descuentos, y los costos ajustados. 

No puedo pensar que empresas de seguros, serias, hagan un convenio con una clínica de mala calidad de servicios.  De manera que, cuando un asegurador firma su póliza de seguro de salud, en modo alguno firma un pase en blanco para irse atender "donde le da la gana", sin embargo, y escribo esto con pena, muchos asegurados piensan que tienen el derecho de hacerlo, y se mortifican a la hora de la aplicación de la cláusula de "Valores comunes y razonables" en la zona geográfica donde se recibe la atención.  La póliza es clara, y estipula penalidades por este tipo de decisiones, con aplicación de deducibles mas altos y de reembolsar acorde con las tablas usuales y acostumbradas, entonces para que llevar la contraria?.

A manera de conclusión, recuerdo que América Latina, durante la década de los años 60 y 70, abusó cobrando en demasía; honorarios por consulta, por operaciones, por honorarios médicos, los días de estadía en los hospitales tomados a gusto de paciente y hospital, sin guardar el mas mínimo apego al protocolo que lleva una dolencia, sin embargo, en esos tiempos se pagaron ingentes sumas por este concepto, al menos así lo demuestra Health Watch, esto alertó a las compañías de seguros, a sus reaseguradores, y ahora tenemos a las redes de servicios médicos con costos razonables, para todos los asegurados, y una cosa muy importante, con protocolos de atención acorde con la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde se garantiza, la optima atención al paciente mediante una atención médica aprobada  en sus protocolos, que garantiza una cosa sobre todas las demás, el bienestar del paciente, antes, durante y después de su hospitalización.  Hace dos décadas, se perdieron haciendas, casas, autos, en manos de honorarios elevados y abusivos.  Si un asegurado desea acudir a un centro  que no está registrado en la red, tiene dos caminos, el señalado en lineas anteriores, o el avisar a la aseguradora para que consiga un pricing justo.  Una de las preocupaciones de las aseguradoras es estabilizar los costos de los seguros de salud, que en el 90% dependen de los costos hospitalarios.  Ojalá encuentren de utilidad la presente entrega y ayude a entender la filosofía de los seguros de salud.  Hasta el próximo post. 

Copyrigth: Gustavo Zevallos B. 2011 all rigths reserved.

 Crédito Fotografías:  Google Images.  

 Fuente:  OMS,  Health Watch. 

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La importancia de tener una cobertura de Lucro Cesante

Muchos industriales, así como comerciantes no han encontrado todavía la importancia de tener una cobertura de este tipo.   Las razones son elementales, hay un desconocimiento de como opera la póliza en el momento de una reclamación. 

Y es que la mayoría de los agente profesionales de seguros no conocen en extenso el "Know How" de esta operación, que mas allá de las consideraciones técnicas de seguros, va dirigida a un segmento financiero y estadístico del comportamiento de cualquier negocio. 

                                La Planta de Sony en Japón paralizada por efectos del terremoto

Algunas precisiones; para que opere una cobertura de Lucro Cesante, debe existir una cobertura de Incendio y/o lineas aliadas (daños a la propiedad), o en su defecto, un daño que afecte la póliza de Rotura de Maquinaria, esta condición es elemental antes de emprender una presentación de reclamación por este concepto. Es desde aquí donde parte el proceso indemnizatorio de la póliza de Perdida de Beneficios.

Se deberá tener muy claro los estados financieros del año inmediato anterior al siniestro, y de ser posible, el del año precedente a este.  Luego, se deben constatar que las proyecciones o pronósticos financieros del año en el que ocurre el siniestro se hayan cumplido, o al menos, la empresa tenga un margen de error, (que bien puede ser de beneficio o perjuicio), para de esta forma establecer el punto de partida de las perdidas atribuibles al pago de la aseguradora. 

                                          Algunas de las empresas que suspendieron labores 

Como opera el pago en Lucro Cesante?:  No es simple, acá pienso dejarles una idea genérica de como se establecen los montos a pagar, pues el tiempo que durará el pago está ampliamente descrito en la póliza, con la salvedad que si la empresa recupera su operabilidad y volumen de ventas, (iguales a las que tenia al momento de sufrir el siniestro), ese día culmina la responsabilidad de la aseguradora.  

Gastos Permanentes:  Generalmente es esta la forma mas usada, conocida como "Forma Americana", la aseguradora se basará en la declaración de estos gastos hecha en su solicitud de cobertura, donde constaran gastos u obligaciones tales como; hipotecas, salarios, impuestos, gastos administrativos y operacionales, pudiendo tener rubros de gastos extraordinarios hasta los limites expresados en el contrato de cobertura.  

Utilidades y beneficios financieros: Esta cobertura  se la conoce como "Forma Inglesa", y ampara las utilidades y beneficios financieros de la operación del asegurado, que hubiera tenido en caso que el siniestro no se hubiera presentado.   Esto se calcula en base: 1) a la experiencia previa de ejercicios anteriores al de la interrupción, generalmente se consideran hasta dos años anteriores, los mismos que se conocen en la nomenclatura de liquidación de riesgos de Lucro Cesante, como año N-1 y N-2.   2)  A la proyección elaborada y sometida a consideración de la aseguradora antes de la contratación de la póliza y que obedece al ejercicio en el que ocurre el siniestro, este se conoce como N.  3) A las cifras de auditoría que elaborarán los inspectores y ajustadores de la reclamación, para con validarlas con la proyección y la experiencia, es decir se compara los tres factores, el histórico, el proyectado, con la realidad del impacto sufrido como consecuencia del siniestro. 

Los cálculos de la cobertura de Lucro Cesante son dinámicos, por que no se retrotraen al momento del siniestro, como es el caso de la mayoría de los otros ramos, aquí se tiene que calcular las variaciones de los gastos y obligaciones en el tiempo que tiene la empresa de seguros para liquidar la reclamación, mientras dure el suceso de afectación a resultados financieros.  Hay coberturas incluso que cumplen con la cobertura de "perdida de Mercado", en estos casos aun y cuando el asegurado está en su 100% de capacidad, la aseguradora continuará pagando la diferencia del mercado que este hubiere perdido, como consecuencia del siniestro que lo afectó, un claro ejemplo de esta clase  de cobertura es el de la Coca Cola de la India, que luego de un incendio que terminó con su planta de llenado, perdió mucho espacio en el mercado a favor de las gaseosas locales y de Pepsi Cola. 

El ajuste final estará dado al cumplirse el ultimo día de indemnización,  o el cumplimiento del plazo de cobertura, los ajustadores indican que generalmente son necesarios 60 días para evacuar muchas de las relatividades que se plantean, y efectivamente es el tiempo que se toma como media, para evacuar este tipo de reclamaciones,.

 

Sony Holdings perdió 3200 millones por ausentarse del mercado 

La cobertura de Lucro Cesante es una herramienta poderosa para fortalecer a la empresa ante los mercados competitivos, por ausencias forzadas por eventos no deseados y sucedidos, lastima que en nuestro medio, no se esté tan familiarizados con la versatilidad que tiene esta póliza así como la importante ayuda que presta al momento del siniestro.  Ojalá la presente entrega ayude en algo a la comprensión de esta importante herramienta de seguros.  Hasta el próximo post.  ... ///...

Costos adicionales a sus seguros de vehículos y propiedades.

Es notorio que se han masificado los seguros de vehículos, pues tanto los concesionarios como las instituciones financieras han venido cuidando la "prenda" en forma paulatina.  Hoy en día las coberturas de seguros de automóviles las podemos encontrar desde un 3.5% del valor del vehículo hasta un 6% en casos  mas complejos.   Los dueños de viviendas a cambio, están solicitando cada vez mas pólizas de Incendio y Robo para proteger sus pertenencias, estas pueden ir en un costo desde un 0.25% hasta un 1.5% en los casos mas expuestos a riesgo.   

Pero para poder acceder a estas coberturas las aseguradoras exigen que sus potenciales asegurados tengan y cumplan con ciertas protecciones que son indispensables para poder emitirles el contrato de seguros, en el caso de los vehículos, se requieren, un dispositivo de seguimiento satelital ( entre US$350 y 500 dolares), garaje cubierto durante la noche, (US $300 por año), en algunos casos, alarma contra robo (US$ 150.00), es decir que el costo de aseguración se incrementa generalmente en un promedio de 600 dolares por año adicionales a lo que el cliente paga por prima de seguros.

En el caso de una vivienda el caso es similar, se precisa tener rejas de seguridad en todas las ventanas y aparatos de aire acondicionado, esto debe tener un valor promedio cercano a los 1.500 dolares, puertas de acceso con pestillos ciegos y con jambas y batientes reforzadas, habría que agregar 300 dolares mas.  Ciertas compañías de seguros exigen que sus asegurados cuenten con celaduría o guardianía permanente, las 24 horas y 365 días a las semana, el costo de una guardianía mediana mensual por una persona en dos turnos esta en alrededor de 600 dolares adicionales.  

Si sumamos todos los gastos adicionales en los que hay que incurrir para poder acceder a tener una cobertura de seguros adecuada estaríamos hablando de alrededor de US $1.400 dolares para el caso de los automóviles y de US$2.400 dolares para el caso de una vivienda, como valores agregados o adicionales al costo de sus seguros.  Indiscutiblemente y sin que medie duda alguna, la inseguridad encarece la actividad aseguradora como ha quedado demostrado.  Hasta el próximo post. 

Copyrigth; Gustavo Zevallos 2011 all rigths reserved

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