La indemnización, como pago de un siniestro cubierto en ramo de salud y Asistencia Médica
Tomando
como referencia que un siniestro, léase [perjuicio sufrido por un asegurado,
durante el periodo de vigencia, y que está enmarcado en la cobertura del
contrato firmado, póliza]. Se torna
indispensable observar que me referiré a los reclamos que se generan en el área
de Asistencia Médica, y esta mención, no necesariamente señala que sea una
práctica de todas las aseguradoras, pero si de algunas, que no viene al caso ser
nombradas.
SUS FACTURAS NO LAS APROBÓ LA ASEGURADORA
En
el primero de los términos, el asegurado debe cumplir con entrega de una serie
de documentos que son en muchas ocasiones harto difíciles de conseguir. Por ejemplo, caso que particularmente le
ocurrió al autor del presente post, la Historia Clínica emitida por el
establecimiento era errada. Cuando
acudí con los documentos, diagnósticos, Rx, Tomografías y recetas que concluían
los especialistas que nada de lo que aseguraba la Historia Clínica era cierto, aun
siendo parte de ella, no me quisieron recibir en la Administración del
establecimiento la carta de protesto, porque las historias clínicas , (aunque
estén mal hechas, insisto nuevamente, no se cambian) *cita literal; consecuentemente
la Auditoria Medica de la aseguradora continuaba negándome el reclamo. Pero
cálmese amigo lector que me sigue, regresé y dije que si no me recibían la Carta
de Protesto, vendría con las Autoridades.
Fue entonces que cambiaron las cosas. El Diagnóstico era erróneo y la
aseguradora pagó porque, se demostró a la saciedad, la mala actitud existente
por parte de la Auditoria Médica de la Compañía en mantener un pronunciamiento
negativo al pago, cuando los exámenes, las declaraciones médicas y los
tratamientos recibidos no demostraron nada de lo que ellos sostenían, fue lo
contrario. Mientras tanto, el perjuicio
económico, los daños colaterales, emotivos, y hasta morales, quedan en puntos
suspensivos sin que medie una clausula que castigue a la aseguradora por la
falta incurrida.
Hablemos
del Santo Grial de una compañía que se dedica a comercializar seguros de salud el
REPRACING. ¿Qué es el REPRACING?, es
aquel contrato firmado en un libro, que con seguridad tiene una pasta negra y
esta guardado bajo siete llaves, y contiene la famosa e infalible tabla de
HONORARIOS USUALES Y ACOSTUMBRADOS, (HUA).
Este convenio o contrato lo firman los aseguradores con los prestadores
de servicios de sus redes afiliadas.
¿Qué sabe el asegurado de esto? Nada. ¿Cuándo el asegurado puede saber que esta
pagando un honorario HUA sino posee el Santo Grial de guía de la compañía de honorarios
médicos y gastos hospitalarios, por especialidad y en la zona que está el mismo? La verdad sea dicha nunca. Si un asegurado se atiende dentro de la red,
es lógico que tenga referencia que es un HUA y no lo contrario. Pero, en el caso que la compañía se llegara a equivocar y revoca una prohibición
de pago, pasa lo siguiente: debe mandar
todo la Historia Clínica (repetida) que ya envió a reconsideración de Auditoria
Médica, cuando le reconsideraron la negativa, además; copia de todas las
facturas desglosadas e itemizadas, y codificadas, copia de los
diagnósticos médicos (todos), es decir un reprise de la novela, por ultimo; el asegurado, que ha pagado hace medio año lo
que la compañía debe honrar, indica que tiene que esperar que el REPRACING de
tal o cual factura (se desconoce cuál), lo acredite el prestador a la compañía, como
si el asegurado no lo hubiese pagado.
Entonces llegamos a las conclusiones que Andrew Tobías llegó en
su celebre libro “Los Banqueros Invisibles” mientras la ASEGURADORA no
reciba el ultimo céntimo del medico que “cobró” fuera de REPRICING, no paga el
reclamo. Acá dos precisiones, a las que
nos lleva el tema.
Qué
es un Honorario Usual y Acostumbrado, en términos de Tobías son
los acordados en los contratos secretos entre la compañía y el proveedor. Ningún Agente General, Agente, o Vendedor de
seguros tiene acceso a dichos acuerdos.
Inclusive, algunas aseguradoras, destacan a personal de ellos a que se
dediquen a tal menester, auditar los HUA, en muchos hospitales, clínicas y demás
centros especializados, lo mismo ocurre con las farmacéuticas.
Ahora
bien, ¿que son los Honorarios Usuales y Acostumbrados? en términos normales,
son los valores que cobran los médicos en forma usual y acostumbrada a cada uno
de sus pacientes en forma cuotidiana, es decir en el día a día de sus
actividades. Un Cirujano Ginecólogo, por ejemplo, cobra por parto normal $
2.500.00* (cantidad supuesta), y si hay complicaciones, de acuerdo a la misma
puede llegar hasta los 4 o 5 mil dólares, la pregunta es ¿el medico está
abusando de su paciente? La respuesta
es NO, rotundamente NO. No es lo mismo
atender un alumbramiento normal, con otro, donde la madre hace un paro cardio
respiratorio en medio del parto por razones desconocidas, hay que empeñarse
más, hay que esforzarse en sacar adelante las dos vidas, la de la madre y la
del niño, ¿qué costo tiene? No lo
tiene, cualquier cosa que haga el médico en ese momento será invaluable, y si
no lo hace el protocolo médico le quitará la licencia por mal praxis.
ICONO DE MEDICAL REPRICING
Hoy
en día las aseguradoras no pagan hasta que no tengan: el dinero de su Reaseguro
automático, de su XL depositado en cuenta, o en su defecto hasta que la gestión
de acreditación del REPRACING, que le
compete solo a la aseguradora con su medico de red y hospital asignado,
resuelto a su favor. Mientras tanto el asegurado paga los platos rotos de los
perjuicios, esperando bajo argumentos “deme unos días de plazo para
solucionarlo”, “mándeme tal o cual documento”, cuando ya tienen todo
por Auditoria médica, es por decir lo menos, un acto de abuso contenido en la “Resolución
de la Superintendencia de Compañías 7”, publicada en le Registro Oficial 218 de
10 de abril de 2018. **(La cita nos pertenece), artículo 2, página 2, acápite
2.2 “Las que coloquen al asegurado o beneficiario en desventaja frente a la
empresa de seguros, incompatibles con la buena fe o la equidad”. (Fin de la cita). No actuar acorde sí lo hace un asegurado con
la compañía, esto es pagándole la totalidad de la prima por un año calendario anticipado,
proporcionando a tiempo todos los documentos solicitados, cuando no ha existido
en la memoria aseguradora un solo siniestro y demorar porfiadamente un pago, es
absolutamente un acto que deja mucho que desear de la aseguradora.
Yo
como editor de este blog sostengo “el siniestro pagado tarde, aludiendo
pretextos, siempre tendrá el mismo sabor
amargo que aquel siniestro negado” , con el adicional que es
contribuyente a que el consumidor sea mas desconfiado cada día del seguro y daña
la percepción de este en el mercado. Hasta aquí el presente post. ED
N d A. En nuestras próximas entregas trataremos el tema del Repricing y su efecto en la economía de las aseguradoras.
Fuentes: Resolución N°SCVS-INS20018-0007 Vigente.
Crédito imágenes: Dreamtimes.com, Google Images, Financial Express.
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