CONTROVERSIA POR NEGATIVA DE MEDICINA PARA COVID 19

VACUNA CONTRA EL COVID 19

La semana próxima pasada, en la pantalla de un informativo de la cadena Teleamazonas, informaron sobre un caso muy peculiar, pero que se repite cada vez con mayor frecuencia en los reembolsos y reclamaciones que se hacen a las aseguradoras de salud. Para poner en contexto el caso, un paciente que tiene su póliza de seguros en una prestigiosa compañía de medicina prepagada, se quejaba con cierta razón que la aseguradora en cuestión le había negado el pago de una medicina prescrita para el COVID 19 por un médico especialista. Entiendo que dicho fármaco era para contrarrestar la situación pulmonar que padeció el asegurado. A renglón seguido, la nota periodística pregunta al paciente la razón que esgrimía la aseguradora por esta negativa, su respuesta fue; se negó por ser un medicamento que consta como no aprobado para estos tratamientos, y no consta en los libros de medicamentos autorizados. Luego se entrevista al representante del gremio asegurador, quien pudo declarar que como ya no había “Estado de Excepción” las compañías de seguros encargadas del ramo de salud ya no estaban obligadas a cubrir el Covid 19.

Este Blog investigó lo siguiente; todas, sin que exista una sola excepción de las compañías que ejercen la protección de la salud de sus asegurados siguen comprometidos con brindar la cobertura como si fuera cualquier enfermedad que se le presente al asegurado. Aparentemente se quiso distraer la atención del público en el sentido que la prescripción médica negada estaba justificada por la no vigencia del decreto que originalmente obligó a las aseguradoras privadas cubrir la pandemia, gran error no consultarlo antes.   

Ahora bien; es frecuente que existan medicinas que se prescriben en forma dolosa y engañosa para las aseguradoras, que no corresponden a la dolencia que se diagnostica. Los corredores de las aseguradoras de salud están llenas de casos de intentos de fraude en contubernio del asegurado con algún médico, esto existe y es una verdad que no se puede discutir. 

Pero existen Peros con mayúsculas que merecen la atención de un Auditor Médico respecto a los medicamentos. El primero es el diagnostico del paciente, el segundo la situación en que estaba el paciente cuando fue medicado de ese fármaco, ¿Qué indica la historia clínica?, y si el medicamento sirvió para salvar la vida (o mejorar) el estado de salud del paciente. El Auditor Medico y la compañía simplemente procedieron a cortar todo tipo de cobertura sobre el medicamento que si bien está encasillado en la no aprobación legal, todos debemos de suponer que se recetó para mejorar al paciente, no para matarlo, se prescribió porque se necesitó de manera imperativa por no decir urgente ese medicamento en específico. Tomando como basamento que el paciente es un contagiado de Covid 19, hay que indicar que esta enfermedad es tan nueva que casi todos los remedios por aprobados que luzcan son experimentales, me voy a referir a uno la Invermectina, vendida bajo el nombre de Invermin por laboratorios Indunidas, que inicialmente los propios laboratorios Pfizer negaron su efectivad en el tratamiento del virus, para hace pocas semanas terminar comprando la patente del medicamento para venderlo bajo el nombre y etiqueta (autorizada por las autoridades), para tratamientos de COVID 19. Finalmente, la aseguradora tiene como principal deber, obligación, velar por la vida del paciente en paralelo con los médicos que lo tratan. El asegurado no sabe qué le recetó su médico, el confía en el y sabe que debe comprarlo y usarlo para mejorarse.

Preguntamos, si el paciente moría por no usar un medicamento aprobado por la aseguradora ¿de quien es la responsabilidad?, el COVID 19 ha devenido en el uso de un sin numero de medicamentos que seguramente en unos casos son hasta de uso veterinario como el mencionado, por aprobado que esté. La aseguradora que se precie de responsable, de solidaria, como basamento en su vocación de velar por la salud de sus clientes, antes de negar dicho reembolso (por caro que sea el medicamento), debió de consultar las razones y los alcances del protocolo de acción de la medicina prescrita y luego hacer un pronunciamiento. Si no está aprobado (1), tienen el pago comercial y humanitario como herramienta  a mano para quedar como le corresponde a una aseguradora de Salud. Negarlo de plano es una injusticia con el asegurado y con el sector asegurador, va en contra de toda la confianza que se deposita en ellos.  Hasta aquí el presente post. ED.

ACTUALIZACIÓN DEL BLOG.  

1.-El medicamento en cuestión es ACTEMRA, la misma que se encuentra en el reporte de seguridad adjunto al link aprobado por la FDA aquí: 👉  https://www.controlsanitario.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2021/09/REPORTE-DE-SEGURIDAD-No.-059-ACTUALIZACION-COVID-19-ACTEMRA.pdf

Crédito de Fotos:  Google Images  Getty Images

Fuente:  Noticiero Teleamazonas 

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SEGUROS: OBSERVACIONES EN EL INICIO DEL 2022

 

Feliz 2022 a todos los lectores que nos siguen.   Este año inicia con algunas noticias importantes que nos invitan a reflexionar sobre el devenir de la actividad aseguradora en los próximos meses, y en este post vamos a compartir nuestras inquietudes y observaciones.

La primera es el “Take Over” de Seguros Equinoccial S.A. a Equivida S.A., léase absorción o fusión empresarial.   Disiento un poco en que esta operación convierta a Equinoccial en una empresa más robusta económicamente hablando, me parece que es al contrario, pues los resultados de su hermana no fueron tan halagadores y fueron victimas de la pandemia que dio al trasto con cualquier proyección.  No se trata de un mal manejo ni nada por el estilo, simplemente avatares del mercado que obligaron a forzar una fusión mas en procura de mantener una hegemonía de grupo,  su imagen y liderazgo en el mercado, que resultados financieros en el corto plazo, en todo caso la medida es estratégica y financieramente hablando largo acertada, bien por ellos.

Hay que observar en forma muy fina en el mercado que han surgido una serie de aseguradoras que se han vuelto muy propensas a negar las reclamaciones que se le presentan, y si por un lado vemos que pagan siniestros que no se tienen que pagar por ningún concepto y se les busca la justificación para hacerlo, en la otra mano existe un registro de buscar costuras y quintas patas a gatos,  con los Ajustadores de oficio para tratar de negar todo cuando sea posible, esto coincide en el común y poco influyente asegurado, pero que en el volumen de primas o de siniestros por pagar se convierten en cifras que son importantes.

Gran numero de sinestros sin respuesta 

La Superintendencia de Compañías Valores y Seguros, debe tomar nota de estas intencionalidades, y aplicar aquello que reza en el R.O. 218 publicado el 10 de abril de 2018, (Normas de Clausulas Obligatorias y Prohibidas del Contrato de Seguros), se escucha en los pasillos de corredores profesionales y asegurados de buena fe, un abuso progresivo en este sentido.  Se deberían tomar acciones que conlleven a una regulación justa y y sobre todo a tiempo, no olvidemos que un siniestro pagado a destiempo, produce estragos en la economía del cliente, y la indemnización no le quita el mal rato sufrido, así como el tiempo perdido con sus perdidas económicas consecuenciales.

Dentro de este mismo marco jurídico, ahora resulta que los bancos pueden tener otros intereses, esto es compañías de seguros, financieras etcétera, y viceversa, no me parece mal.  Lo que, si está mal por decir lo menos, es que a pesar que el Sr. Presidente de la Republica indica que hay libre contratación vigente, el banco, la financiera, o el intermediario del banco, en comunión con la aseguradora, imponen un régimen de hostigamiento y condicionamiento preferencial para aquellos que tomen las pólizas con sus sugeridos, de suerte tal que se van en contra del sector del agenciamiento de seguros.  Es más, algunos oficiales de cuenta de algunos bancos, fungen de agentes, porque ganan una comisión, que es mínima por la colocación de un seguro a un cliente de banca seguros, lo cual no es justo. ¿ Que examen rindió este funcionario bancario en la SCVS para poder comercializar seguros?.  Ninguno.  Simplemente les otorgan las condiciones que vienen listas desde la aseguradora, que es donde se gesta el negocio Banca Seguros, y representa una cantidad de millones de dólares en comisiones de volúmenes insospechados anualmente,   dejando al agente pequeño de seguros, sin el negocio de amparo de un vehículo, una volqueta o un tractor, no se diga en seguros de desgravamen, que al final de la vida del tarjeta habiente o deudor tiene que pasar por un vía crucis de tramites que terminan por abandonar el intento de cobrarlo.  Eso no debe ser así.  Lamento iniciar el 2022 con un tema que es polémico, pero es real, se lo vive hace décadas y es hora de poner reglas mas justas, por claras que sean las otras, no le hacen merito a la justicia que debe brindársele al sector de intermediación profesional de seguros, sin olvidarnos que el perjudicado ampliamente es el asegurado, que paga mas por un seguro, que más de una ocasión no es de cobertura esperada por ese costo y que es de dificilísima recuperación a la hora de un siniestro.   Hasta aquí el Post.  ED

Fuentes: R.O:218  del 10 de abril de 2018

Reforma del articulo 142 y169 del Código Monetario y Financiero

Imágenes: Google Images