Entendiendo la pre-existencia. (II)

No podemos hablar de seguros de salud sin tomar en consideración la pre-existencia, de manera que es imprescindible el tener claro el concepto y sobre todo el propósito de las cláusulas que están relacionadas con el término. En este punto es importante observar ¿que es una enfermedad congénita y su relación con la pre-existencia? Harto difícil para los asegurados y aseguradores este tema, así que es importante aclarar su entorno. Toda enfermedad congénita es pre-existente a la póliza por definición. Esto debe ser claro, y, este pequeño concepto que nos parece casi sin importancia hay que tenerlo presente siempre. Ninguna compañía de seguros, a menos que desee hacerlo, cubrirá condiciones congénitas. Existen tantas condiciones de este tipo cuantas enfermedades hay. La diferencia está en que simplemente el recién nacido llega con el padecimiento. Dentro de las mas observadas están la diabetes, insuficiencias renales, cardiacas, hasta el lupus, el síndrome Down, no dejando pasar por alto las mal formaciones físicas y biológicas.

Por las razones expuestas en el primer párrafo es que las aseguradoras tienen un monto específico para cubrir lo congénito. También estas condiciones tienen un período en el cual el dueño de la cobertura puede reclamar. Hay tratamientos de enfermedades congénitas que pueden durar poco, y los hay aquellos que duran toda la vida. La pre-existencia puede juntarse con lo hereditario. Hay enfermedades que son hereditarias y que su afloración es recién después de 12 ó 14 años de contraídas (generalmente en la adolescencia), este caso es evidente en la diabetes, que es transmitida de madres a hijos y de padres a hijas. En cuanto a el estado de gestación o embarazo, no se trata de una enfermedad, pero es un estado distinto y ocasional por el cual atraviesa una paciente durante un período de 9 meses, pues bien, generalmente el tiempo de espera para cubrir un embarazo es de 9 meses desde la contratación de la póliza, otras aseguradoras apuntan al año calendario, lo importante es no cubrir todo aquello que se halla contraído antes de la póliza, el embarazo no es la excepción, pero este no es una enfermedad. El manejo de la cláusula de pre-existencia varía de una compañía de medicina pre-pago a una de seguros, la primera (en casos grupales) acepta la cobertura, en cambio la segunda solo en casos que esta se declare y dependiendo de la dolencia.

Una recomendación para mis amigos, siempre que contrate una póliza de salud hágalo con un examen general adjunto a la solicitud, esto ayudará a dejar claro que al momento de solicitar la cobertura, usted y toda su familia gozan de buena salud, esto evita interpretaciones, preguntas y sobretodo le garantizará una eficiente atención al momento de cualquier reclamo.

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Fotografía: Universal Studios.

Entendiendo la pre-existencia. (I)

La pre-existencia es la piedra en el zapato para aseguradores y asegurados (en el campo de la salud y hospitalización), debido a las múltiples interpretaciones a que se presta esta importante definición en las pólizas. Es urgente, es indispensable, por no decir mas, poner un poco de luz en el tema (harto polémico). Me he tomado el tiempo necesario para escribir este post, por que considero de vital importancia para la cultura del seguro médico lo que se expresará aquí, hay un sin número de quejas de parte y parte en la aplicación de la definición, y es por esta circunstancia precisamente que vamos empezar, por su definición.

La condición pre-existente es aquella (como su nombre lo está indicando) que está presente en el ser humano antes de tomar su póliza de seguro médico. Esto es clarísimo y no debe admitir duda ni discusión alguna. Sin embargo hay dos tipos de condiciones pre-existentes; la mas conocida es sobre la que existe conciencia de haberla tratado médicamente de alguna forma. Ejemplo claro, usted sufrió la estirpación del Apéndice tres años antes de adquirir su protección de salud. Otro ejemplo bien puede ser el padecimiento de una enfermedad Cardio vascular en la adolescencia, hipertensión crónica puede ser otro claro caso. Operaciones menores tales como, exptirpacion de las adenoideas, amigdalas, están casi siempre ligadas a la pre-existencia conocida, pero existen muchas enfermedades que podemos padecerlas y no saberlo. Esa es la pre-existencia oculta o asintomática.

La pre-existencia asintomática, (la mas frecuente en el caso de los seguros médicos), es la gran protagonista de las polémicas mas encendidas del tema. Entra las dolencias que se esconden están las enfermedades mas comunes como, el cáncer, la diabetes, hipertensión, lesiones respiratorias, y un rosario entero de etcéteras, que podría tomar toda la extensión del post. He tenido mas de un asegurado que ha llegado donde mi a pedirme que enjuicie a su aseguradora por que no le quiere reconocer un cáncer al pulmón. Reviso el caso y el asegurado tiene solo un año de haber contratado la cobertura, es un fumador fuerte (20 unidades al día/promedio), y según consta en sus records médicos padecía de tos crónica desde hace 5 años. Puede ser, y no hay que dudarlo, que el asegurado no halla sentido mayores malestares que su tos, sin embargo para desarrollar un cáncer se necesita de tiempo, eso, sobre todo tiempo, pues no puede implantarse de la noche a la mañana una tumoración de volumen importante. Tampoco puede aflorar de manera cuasi espontánea un tumor uterino. La excusa y el discurso del paciente al médico de la compañía de seguros es el mismo;..."pero si yo no he sentido nada...", no se duda de eso, pero la enfermedad toma su tiempo, insisto, en instalarse y hacer de las suyas en el cuerpo de la víctima.

Entiendo la incomodidad de los asegurados en curso de estos casos, pero hay que entender mejor la realidad de la medicina, y, esto es algo que no se puede cambiar. Los médicos (algunos legistas de carrera) que atienden en las aseguradoras también se sienten comprometidos con el paciente, debemos de entender que son humanos y no podemos suponer que son malas personas, sin embargo tienen un trabajo, una misión que cumplir, esta es auditar una reclamación, informando a sus empleadores a su mejor saber y entender de las circunstancias, procedimientos clínicos históricos, y sobre todo, si la enfermedad o dolencia interpuesta en el reclamo era pre-existente o nó, a la contratación de la póliza. Es duro tener que fallar en contra de lo que cree un paciente, pero los médicos tienen prohibido mentir, alterar diagnósticos, circunstancias de un padecimiento. Hacerlo por complacer a todo el universo de tenedores pólizas de seguros no salva ni al paciente ni a la compañía, al contrario, lo hundiría por que estaríamos cambiando la estadística médica, que no es otra cosa que la realidad de lo que hoy transcurre, realidad, en la que se basa todo el método de diagnosticación de la sociedad médica universal, pues sin estadística no habrá certeza en el tratamiento de una enfermedad. Supóngase solo esto; el asegurado sostiene que su cáncer es reciente, consecuentemente no se le da la importancia necesaria para la edad de la enfermedad, ¿cual es la resultante de esto?, el paciente recibirá atención errónea, medicación no adecuada o equivocada, pues no se han medido los parámetros exactos, y queramos o no este paciente morirá antes de lo que debería. O expresado de otra manera, si el paciente hubiera aceptado el diagnóstico y la edad de su padecimiento, hubiera recibido la atención y medicación adecuada, tendría una expectativa de vida mas larga. Es importante tener claro este concepto, pues es cosa de vivir mas o vivir menos.

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Nuevas coberturas para vehículos híbridos.

Día a día nos aprestamos a ver nuevas cosas, y desde luego, nuevas coberturas. Quisiera referirme ahora a los nuevos vehículos híbridos, (no son tan nuevos, pues empezaron en los años 30) que ya están demandados en los concecionarios por ser, poco contaminantes, ahorradores de combustible, (se estima hasta en un 50%), y por su precio de compra. Estos vehículos tienen dos motores; uno de combustión interna (o convencional de gasolina) y otro eléctrico operado por baterias de 42 voltios y un pequeño modulo electrónico o computadora vehicular.

El motor a gasolina no necesita mucha presentación, sin embargo el eléctrico es necesario precisar algunas cosas como por ejemplo; está localizado al lado del motor convencional engranado a un nuevo embrague que obedece a una tarjeta electrónica muy compleja en su software. Su funcionamiento en mayoritariamente para los momentos en que se supone se consume mas combustible fósil, en las arrancadas, en las cuestas o cuando se acelera a velocidades mayores. El motor a gasolina funcionará automáticamente cuando la computadora indique que es necesario de acuerdo a la demanda del conductor. Contrariamente a lo que se piensa, lo que está en la parte posterior del vehículo son sus baterías, que son secas, de litio y cadmio.

Cláusula de "Pérdida total "

Esta varía de compañía a compañía, sin embargo mantienen el mismo concepto todas las aseguradoras en forma universal. A partir de un porcentaje de pérdida o daños de un vehículo, (puede ser 65%, 70% en adelante), la compañía.."tendrá derecho a declarar el vehículo asegurado como pérdida total, indemnizando al asegurado con el valor del vehículo que será liquidado a partir de la suma asegurada, pasando este (el objeto del seguro) a ser propiedad de la aseguradora una vez que se concluya con el pago correspondiente". Muchos asegurados, a quienes les ha tocado vivir la experiencia, se muestran en buena parte descontentos y hasta cierto punto se sienten perjudicados por las compañías de seguros. A mi juicio, este concepto deviene mas por falta de información y conocimiento de la póliza de vehículos, que es acompañado con toda certeza, por un asesoramiento pobre en materia de seguros.

La perdida total decidida por la compañía de seguros tiene una relación directa con el valor asegurado del auto; hago esta observación toda vez que el porcentaje se refiere siempre al valor asegurado del bien. Sin embargo es fácil encontrar algunas falencias en los valores asegurados de los vehículos: 1) Valor nuevo; se refiere al valor asegurado de un automotor cuando sale del concesionario, su soporte es la factura de compra-venta, no admite mas depreciación que la normal del año póliza; 2)Valor Comercial actual; es el resultante de la depreciación del vehículo desde su año de fabricación a la fecha del siniestro, mas las consideraciones de conservación del mismo (esto aplica especialmente a aquellos que tienen mas de 5 años), este valor es bastante polémico debido a que las aseguradoras aplican ciertas valuaciones y los asegurados otras, actualmente la S.I.B. ha elaborado una tabla referencial de valores; 3) Valor al ojímetro, sin duda el mas usado, el asegurado averigua el precio aproximado de su automotor en el mercado para luego proponer un valor asegurable. Generalmente, si desea pagar menos prima, será menor al comercial, si desea tener una sobre valoración, entonces será mayor. Este último se presta para todo tipo de interpretaciones en favor y en contra de ambas partes.

La forma adecuada de valuar su vehículo es mediante una valoración profesional (no le costará mas de $15.00), adjúntela a la solicitud de seguro, sugiera de la aseguradora la aceptación de los valores propuestos, esta diligencia simple le evitará a futuro en caso de siniestro una penosa sorpresa de devaloración por mercado, o simplemente por criterio de la aseguradora, le permitirá además mantener un valor referencial definido en su póliza de vehículos. Recuerde además que un infraseguro lo constituye en su propio asegurador mientras que una sobre valoración del objeto del seguro a la hora de la liquidación de nada sirve, pues se aplica el valor comercial del momento del accidente.

N. d. A. : La fotografía corresponde a un solo vehículo, una Audi Avant (Stationwagon) ocurrido en un Autoban en Alemania. Cortesía de la Munich Re.

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Cláusula de "Taller abierto", es válida o nó?.

Muchos amigos me han preguntado si es válida la cláusula de Taller abierto de la póliza de vehículos, entendiéndose por validez la facultad que tendrían los dueños de los autos para llevarlos al taller que mejor convenga a sus intereses, identificando estos últimos, por el lógico deseo de obtener un mejor servicio mecánico, de enderezada y pintura buscando en todo momento que quienes atiendan estos talleres, sean responsables por su trabajo en forma profesional. La respuesta a esta incógnita es que no siempre por que se tenga esta cláusula o amparo adicional el asegurado puede enviar su auto donde mejor le convenga.

Hay razones para que esto no suceda así. Primero, la cláusula contempla que hay que tener autorización previa de la compañía de seguros para poder enviar el vehículo a un taller no referenciado por ellos. Esta aprobación generalmente es antecedida por un presupuesto de reparaciones desglosado en mano de obra, repuestos y materiales, luego de conocer este se dá la orden para que se repare. La cláusula evidencia el problema que se tiene con los talleres automotrices a nivel nacional por su constante y crónica informalidad para ejercer su actividad. Las aseguradoras ahora han optado por tener talleres registrados o referenciados, con el propósito de garantizar un buen trabajo a costos mas bajos. Los talleres autorizados, -por lo general- son mas caros y tienden a cambiar las piezas por otras de valores muy elevados, además sus tablas de cargos son elevadas en comparación a los informales. Los talleres registrados tienen costos mas económicos, buenos precios en repuestos y una mano de obra aceptable, actualmente ya dan garantía por los trabajos que hacen.

En medio de este dilema se encuentra entonces el asegurado. Por un lado, (generalmente) desea que su carro sea atendido en el taller del concesionario, la compañía en uno referido por ella, si no hay acuerdo, la aseguradora tiene el derecho de indemnizar únicamente hasta el presupuesto presentado por el taller que ellos sugieren. De manera que la cláusula de "Taller abierto" funciona a medias, mientras el asegurado esté de acuerdo con su compañía, pues si no lo está, da lo mismo por que pagarán únicamente los valores considerados por ellos en sus talleres. Les recomiendo a todos mis amigos que soliciten la cláusula de taller de concesionario, es mas clara, segura y no admite polémica a la hora de las decisiones y pago de cuentas. Hasta el próximo post.

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Que es el Amparo Patrimonial?

Tengo mas de una anécdota que revela el porqué es tan importante esta cláusula tanto en las pólizas de vehículos como en todas las demás. Pero que significa el "Amparo Patrimonial" en términos normales y no de seguros?, a continuación de manera precisa haré una explicación.

Todas las pólizas de vehículos excluyen específicamente de cualquier cobertura al vehículo que está en la observancia de una infracción de tránsito, por mas leve que esta sea. Por ejemplo, legalmente una aseguradora estaría en derecho de negar un reclamo si el auto asegurado está mal parqueado, haciendo doble columna o simplemente invadiendo el carril vecino en una zona no permitida. Se lo que muchos se preguntarán en este momento; ¿entonces mi seguro no cubre nada o casi nada?. La respuesta es que así es. La mayoría de los accidentes de tránsito son cometidos en medio de una infracción, (siendo mas o menos exactos) alrededor del 83% de los accidentes registrados por la C.T.G. obedecen a esta causa. Claro es que hay de todo tipo siendo las que tienen mayor incidencia conducir bajo efecto de alcohol, exceso de velocidad, inobservancia a las señales de tránsito, falta de documentos, etcétera. Examinemos el espíritu de la póliza: cubrir, amparar, reponer, las partes afectadas de un vehículo asegurado siempre y cuando los daños sean consecuencia de un evento, que sea súbito, imprevisto, ajeno a la voluntad del asegurado. Es normal que un contrato bilateral simple, esté sujeto al marco legal al que se refiere.

Esto no es malo, lo malo es que no se lo exhibe o promulga, como debe de ser, por parte de la aseguradora y de muchos de sus agentes. Mas de un accidentado se desayunó de esto luego del accidente, con la consecuente mortificación que conlleva.

Que hacer?, simple, contrate una cláusula de "Amparo Patrimonial". Que cubre?, todos los accidentes amparados en la póliza, incluyendo aquellos que puedan ser contravenciones de tránsito que se cometan en forma fortuita. Y cuales son esas?, las mas comunes y tambien las mas graves como cruzarse un semáforo o un disco Pare sin darse cuenta, ir a 15 ó 50 kilómetros mas de la velocidad permitida, no tener las luces completas del auto, no portar documentos, invadir vía en forma casual, entre otros. El conducir bajo efectos de alcohol y otras sustancias está cubierto, está cuando el vehículo es usado para fines ilícitos sin el consentimiento del dueño. De manera que es recomendable a los lectores que me siguen, que soliciten de su aseguradora la clausula de A.P., tiene costo adicional, pero no le gustará a su compañía de seguros que se la pida, pero es necesaria.

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Usual y acostumbrado.

Este término es ampliamente usado y desde luego conocido en las pólizas de asistencia médica y hospitalización. Pero que significa realmente?, hasta que punto se entiende esto?. Aquí algunas notas con el fin de tratar de explicar un poco mas esta incógnita. Alguno de nosotros hemos escuchado el término .."normas contables generalmente aceptadas"..? pues bien, esto significa que son prácticas de llevar la contabilidad en una forma estandarizada de suerte tal que todos los que leamos un informe financiero podamos entenderlo. Lo usual y acostumbrado se refiere a costos médicos o de sus servicios, incluyendo los hospitalarios, que se cobran usualmente y de forma contínua, incluyendo el hospital, médicos, farmacias, boticas, proovedores de equipo o facilidades médicas, etcétera; a cualquier paciente que las precise, sin que exista la presencia de una empresa aseguradora.

Es indispensable esta aclaración en vista que en América Latina existen proovedores de servicios médicos que tienen costos distintos a los usuales y acostumbrados para con las aseguradoras, esto es servicios que frisan hasta un 50% en incremento de una cuenta común. Todo viene aparejado con la idea que la aseguradora tiene que pagar mas. Nada es mas equivocado que esta creencia. A lo largo de mas de 40 años de trajinar por los seguros he encontrado muchos establecimientos en México, Centro y Sur América que tienen como objetivo cobrar mas a las aseguradoras, sin darse cuenta del daño que le hacen al paciente y así mismas. La compañía de seguros tiene médicos calificadores y auditores de los reclamos, ellos tienen la obligación de seguir todos los protocolos de procedimientos que la dolencia del paciente precisa, se incluyen las medicinas suministradas y el tiempo de hospitalización. Luego de este análisis, se procederá a la cuantificación del tratamiento, para lo cual los propios hospitales de esa zona geográfica aportarán a la valoración de toda la atención dejando a la vista los posibles sobre-precios incurridos.

Consecuencia inmediata; el paciente tendrá una responsabilidad en ese pago, ya que la aseguradora no le va a reconocer sobre-precios anormales a cualquier cuenta que se pase, el hospital o clínica va tener que afrontar dos cosas; la primera es que el paciente será su deudor por el sobre-precio, y dos, que la aseguradora lo tendrá muy presente como un centro de salud que no opera con tarifas estándares, sino con costos según quien paga. La próxima vez que alguien que usted conozca necesite atención médica y hospitalización, sugiérale estos pequeños tips o trucos, que le servirán para tener un servicio eficiente y alejado de dolores de cabeza.

• No se hospitalice ni un sábado ni domingo, son días festivos en los que los médicos no operan a menos que sea una emergencia.
• Escoja un hospital que preferentemente tenga relación con la aseguradora, estas generalmente tienen relación de servicios con los hospitales mas grandes y de especialidades. Esto demuestra que las aseguradoras no mandan a hospitales de "mala muerte" como se cree.
• Si le es posible; haga una pre-aprobación de su hospitalización, esto lo beneficiará en el servicio que está cubierto por la aseguradora y se pagará en forma automática al hospital, evitando reembolsos.
• Itemice o detalle toda su cuenta hospitalaria.
• Solicite de los médicos tratantes junto con su factura de honorarios el protocolo de atención, cirugía, diagnóstico y pronóstico de la dolencia que originó la hospitalización.
• Finalmente, mantenga una comunicación fluida con la aseguradora o su unidad de referencias médicas, hágase amigo del encargado de su reclamo, converse con el, cuéntele sus angustias, a lo mejor se encuentra con una agradable sorpresa. Cuando son las cosas claras ellos ayudan!.

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