LO QUE NO TE DICEN CUANDO CONTRATAS UNA POLIZA DE MEDICINA PRE PAGADA.
Juan (nombre ficticio), recibe la
visita de su agente (bróker de seguros), que representa a una o varias dedicadas
al servicio de salud prepagada y le propone que firme un contrato en vista de
que la situación médica en el país y sus costos, cada vez son más altos.
En esto no hay nada más que verdad. También es advertido de las
noblezas del contrato, por ejemplo, habitación (para un plan promedio), hasta
200 dólares, medicinas solamente aquellas que son administradas en hospital en
unas compañías, mientras otras otorgan un monto límite para las
ambulatorias. Se aplica y se explica lo que es la preexistencia, que
definido en pocas palabras es una enfermedad conocida por el asegurado, que sea
diagnosticada con anterioridad a la toma del contrato. Desde ese capítulo
en adelante todo es un paraíso de promesas, cubrimos esto, y esto y esto y
aquello, no cubrimos esto ni tampoco lo de más allá.
Llega el día que una persona que
está por cumplir 73 años y ha sufrido cefaleas ciertos síntomas no usuales en
los últimos 3 años de vigencia de póliza, ni nunca en su vida, y el médico
general le pide que se haga un chequeo cardiovascular porque al tomarse sus
signos vitales su presión era ligeramente alta. Acá ya no puede aplicar
Preexistencia, ni nada que se le parezca. Juan acude donde el cardiólogo
que le señala el portador de servicios médicos al cual está afiliado su
aseguradora. Luego de una serie de exámenes concluye que tiene
hipertensión y además producto de su diabetes de más de 10 años, y su
prescripción es un medicamento para estabilizar la glicemia y al mismo tiempo,
la presión arterial.
Al llegar al mostrador de una Farmacia le dijeron que ese medicamento está prohibido por la aseguradora porque es para ¿adelgazar. Juan pensó, seguramente en otra cadena tendrán otro criterio, pero no, fue exactamente igual, y esta vez se llamó a la compañía de seguros a consultar aprobación en forma infructuosa.
La conclusión lógica es la siguiente, si un paciente de 73 años con 1.78 de estatura y 96 kilos es obeso, y necesita bajar de peso, estamos un poco fuera del sentido médico que debemos estar. El departamento de la aseguradora tiene un historial clínico del paciente que se sometió a dos cirugías hace dos años donde tiene todo su historial clínico es tan claro que no puede caber que un cardiólogo recete fármacos que se prescriben a personas que están en procura de tener una figura con medidas llamativas. Por otro lado, Juan se acerca al balcón de servicios de imágenes, porque el cardiólogo necesita descartar varias cosas; el motivo del dolor en las piernas de Juan durante la prueba de esfuerzo, el estado de más del 50% de sus vasos sanguíneos, venosos y arteriosos y la posible indicación de sitios donde pueda provocarse un trombo en el momento o a futuro. Evidentemente resalto la vocación de servicio y antipatía que se tiene a las aseguradoras en estas circunstancias, por parte de algunos médicos y Centros de Médicos pues la respuesta es, "eso no está autorizado, solo opera por reembolso después que la junta auditora médica de la aseguradora lo decida"
Es decir, en el supuesto que Juan no pueda tener, por cualquier causa los fondos para tomarse su eco Dopler de las piernas o tomografía, hasta allí llegaría el gran cuidado que pregonan las aseguradoras por sus asegurados. Abro paréntesis, hay casos y hay casos, no quiero santificar a muchos médicos y pacientes que pretenden asaltar a una aseguradora con una cuenta fuera de contexto, esto existe, pero no estamos en la generalidad de ese caso. Es absolutamente posible que Juan y su familia tangan que dejar de comprar un alfajor o una cocada en el supermercado para honrar por adelantado la cuota de la aseguradora medica, que en la mayoría de los meses no se utiliza. Estudiemos un poco de las ventajas de una aseguradora con respecto a su asegurado ventajas que no son trasladadas a sus asegurados. Veamos y vamos al repricing que no es controlado por nadie ´ [y ya va siendo hora que lo hagan], una habitación de 200 dólares en un hospital no existe a la hora que va el paciente, todas están tomadas y todas valen de $250 para arriba, el paciente tiene que hacerse cargo de la diferencia, el costo real de la habitación para la aseguradora aproximadamente es de un 60% menos es decir de 120 dólares, dependiendo del día y por convenio. Que pasa con la consulta del médico, el especialista gana hasta 20¨* dólares por la consulta, el paciente paga hasta 10¨*dólares por el copago y el galeno solo le cuesta 10 dólares a la aseguradora. Podemos avanzar a los exámenes donde los descuentos son mayores, pudiendo ser de hasta un 80% dependiendo el laboratorio y el examen. El departamento de Auditoria Medica le va a pedir seguramente documentos insospechados, y tratará con precisión de un neurocirujano, de recortar los costos en los que usted incurre, pudiendo alegar en muchísimos casos que las pomadas y lociones prescritas por un Dermatólogo son en procura de embellecimiento y no de tratamiento de quemaduras. ¨¨¨Cantidades referenciales
Toda póliza de medicina pre pagada debe tener un aviso: La aseguradora tratará en todo momento de minimizar el pago al que tiene derecho, aburriendo con demoras y solicitando documentos que no son útiles para su caso, con tal de velar por sus intereses. Cuando los usuarios y profesionales HONESTOS de la venta del seguro y sus reglas, digamos esto, el universo asegurado se evitará muchos contratiempos, y el seguro pasará a tener más confianza en los usuarios, que si lo toman ya saben a qué atenerse.
Finalmente, soy de la profesional opinión que los ramos de salud y medicina prepagada sean tratados por una Superintendencia especializada en el tema, regida no solamente por personas entendidas en leyes contractuales (abogados), debe existir también médicos legistas que puedan identificar con mejor criterio, [incluso para la aseguradora] cuando no existe motivación de pago al paciente por ser fraudulenta la reclamación, y así mismo se concuerde con el médico en los diagnósticos y prescripciones médicas a que da lugar una ciencia tan compleja como extensa como es la medicina. Hasta aquí el presente post. Hasta el próximo. ED.
Crédito imágenes: Google Images
Fuentes: Investigaciones y memorias de casos propios
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