No todo lo que brilla es oro y exito en las compañias de Medicina Pre pagada en el Ecuador algunas de las dificultades del mercado se expresan en el presente post (de opinion).
El mayor riesgo que puede
atravesar una empresa de Medicina Pre pagada (T.P.I) por sus siglas en inglés,
es la ocurrencia de siniestros por debajo de sus capas de reaseguros
catastróficos y de Stop Loss., especialmente si la ocurrencia de los reclamos
está situada en las primeras capas comprendidas entre el deducible y los 20.000
dólares considerando a este como el más alto de los planes que se ofrecen,
contrastadas con el ingreso de primas frescas.
Las solicitudes de
aseguración (luego
de examinar los resultados de algunas empresas prepagas), se están convirtiendo
en un pase libre a reclamaciones que sobrepasan el principio de buena fe que
debe existir entre asegurado y compañía de seguros, y la razón es sencilla, las
respuestas a los cuestionarios no guardan relación con la realidad en ciertos
casos en que se atendieron condiciones preexistentes, es decir enfermedades o
dolencias que se supieron con antelación a la contratación de la póliza, que se
padecían. Esto es un fraude y no se puede dudar al respecto.
Los costos de los distintos
planes de seguro es otro factor, el estar por debajo del promedio de los costos
dados por la competencia, anota un apetito de ganar clientes, que, si bien es
cierto, migraran sus planes de cobertura, no lo es menos a cambio, que la
compañía estaría comprando responsabilidades futuras en materia de atención de
siniestros, y que acorde las medias universales de cálculo de probabilidades de
ocurrencia, afloran a más tardar a los 18 meses de contratada la
cobertura. He mencionado los costos al final de los tres argumentos
que esgrimo, porque el costo es el resultante dirimente en la situación
financiera de la empresa de Medicina Pre pagada.
Otros factores que se deben
tomar en consideración son indudablemente el pago de comisiones a
los Agentes Generales y demás involucrados en la cadena de ofertas de sus planes. Cuando las comisiones
son altas, a fin de atraer al agente para que genere nuevas ventas, el negocio
es para el Agente en primer término, pero la empresa aseguradora debe tener
prudencia y equidad para administrar porcentajes que oferta. Más adelante
comentare el tema en detalle.
El costo de mantenimiento de
la red médica aprobada local es crìtifco, de esto dependen muchas
cosas, el manejo de honorarios médicos adecuados y normados con antelación, y
tarifas hospitalarias justas y proporcionales al volumen de pacientes que
genere la aseguradora. Una mala operación del manejo de costos, es crítica para
la compañía de seguros, pues sus costos de pago por servicios hospitalarios se
dispararán, esto, claro es, incluye la administración de fármacos y drogas a
pacientes de cirugía y ambulatorios, que incluyen enfermedades, crónicas,
terminales y catastróficas.
Si estas pautas no se
siguen con rigurosa disciplina, cualquier operación de una TPI está condenada a
pasar malos momentos y según el caso, a su liquidación.
¿Qué hacer? El mundo de los
seguros y en especial de la medicina pre pagada está lleno de anécdotas de
empresas que, en algunos casos tuvieron un tras pies en sus actividades años
atrás y hoy aun nos acompañan con notable éxito en sus operaciones, y en otros
tantos ya no porque se acogieron al régimen de liquidación de operaciones, o
cierre de segmentos de cobertura, o de operaciones en el país. El
pasado está lleno de este “de todo ocurrió” y debemos sacarle provecho a esta
experiencia.
Dar la cara, “cuando vayas
a negar un reclamo, hazlo lo más inmediatamente posible, mejor como si lo
fueras a pagar”, esto me lo dijo mi mentor en seguros Jaime Guzmán Iturralde
cuando era Gerente de Hartford Fire en
Ecuador. el seguro es un sinónimo de servicio solidario cuando se trata de
salud especialmente, concluyendo a este tema, todos los funcionarios de la
empresa en crisis deben contestar todos los teléfonos, devolver todas las
llamadas, y sus dichos deben ser veraces, por negativos que puedan ser,
tienen que ser apegados a la situación, pero con mucha cordialidad. Hacer
lo contrario no solo es dilatar la revelación de lo que ocurre, sino contribuir
al maltrato del nombre de la empresa, y desde luego de sus funcionarios
principales. Se debe convocar a un encuentro ampliado con
todos los agentes de seguro, y debe comunicárseles las nuevas directrices en
materia, contractual, de aceptación de riesgos, de periodos de carencia o
espera, de trato de pre existencias, de comisiones, y si el caso amerita, de
cancelaciones de contrato de sus agentes. Un punto que se debe agregar y no
puede ser soslayado ni pospuesto como se lo está haciendo en la actualidad,
señores aseguradores tienen que tratar el tema de los honorarios médicos con anticipación,
no a un acto quirúrgico, con anticipación para que el cuerpo médicos conozca
cuales son los honorarios médicos que reconocerá la aseguradora.
En relación al pago de
comisiones mencionado en párrafos superiores, me voy a referir aquí, la rebaja
de una comisión bien manejada puede ser una estupenda herramienta para la
aseguradora, bien puede manejar un “pay back premium” por buena siniestralidad
de su portafolio. Los portafolios sanos se encuentran siempre en las
agencias profesionales, manejadas por profesionales responsables que no se
prestarían a fraudes en honorarios médicos, ni tampoco, en solicitudes amañadas
con falsedades. soy también de la
particular idea de hacer una Auditoria Medica Random, me voy a explicar, sería
muy costoso someter a exámenes médicos a todos los solicitantes, pero bien
puedo elegir de 100 solicitantes a 5 para someterlos a exámenes acorde su
perfil, edad, ocupación, e historial clínico disponible. Esto será un
elemento disuasivo muy determinante a que no se engañe a la aseguradora en la solicitud
de cobertura.
En materia de Honorarios
Médicos. Constituye una verdad que no se puede, ni se debe
discutir, que es inaceptable la aplicación de una tabla de otra ciudad y de
otra región, para una distinta. Las empresas de la competencia están al
tanto de la distancia en costos de Quito y Guayaquil, pero y Pero con
mayúsculas, su aplicación es mixta, esto es la tabl del Hospital X mas el 25% o
la tabla tal o cual más el 30%, aplicarla a ciegas y a todo, daña la relación
entre el paciente asegurado, con el médico, y desde luego con la
aseguradora. Como corolario al último punto, el medico se encargará de
desprestigiar a la aseguradora en forma automática y sistemática.
Personalmente se ha consultado con varios médicos de diferentes especialidades, y la inmensa
mayoría se pronuncia por una tabla. En consecuencia, se debería
involucrar al Colegio de Médicos de Guayaquil o Guayas, que estarían
complacidos de escuchar la ponencia, mas aun viniendo de una empresa de seguros
lo trae a propuesta. Esto seria un punto de liderazgo en el mercado
ecuatoriano. Esto innovaría el seguro en Guayaquil. Un punto que se debe agregar y no puede ser soslayado
ni pospuesto como se lo está haciendo en la actualidad, señores aseguradores
tienen que tratar el tema de los honorarios médicos con anticipación, no a las puertas
de un acto quirúrgico, debe ser con anticipación para que el cuerpo médicos
conozca cuales son los honorarios médicos que reconocerá la aseguradora. Es de pésima costumbre que a horas que practique una operación, escuchar a un
intermediario negociar el honorario médico, para que la compañía lo acepte, y
de peor procedimiento, el que la aseguradora le pregunte al médico y “y cuánto
va a cobrar” antes de emitir la carta de garantía a la clínica.
Las autoridades,
Superintendente de Cías, Intendente de Seguros, deben ser invitados, al igual
que el Ministerio de Salud, para tratar los casos en la mesa del Arbitraje, a
tratar allí aquellos que se consideren
no justos para la compañía de seguros por haber sido condenada
administrativamente al pago, esto va a traer en resultado una actitud de
respeto, y de no tolerancia a las influencias de cualquier orden, que son
distintas a los derechos de las partes estipuladas en los contratos.
En suma y resta, doblar el
servicio, llamen a los agentes, devuelvan sus llamadas, informe por email
“estamos en proceso de su reclamo, es muy importante para nosotros en breve
estaremos con usted”, pero no el silencio, ni el esquivo de una llamada o
conversación vía teléfono celular o red social. Convoque a una reunión ahora,
con todos, después puede ser tarde, expliquen de que se trata y como van a
campear el mal momento, con veracidad, con transparencia, aun y cuando a unos
cuantos agentes o interesados no les guste. Hasta el próximo post ED.
FUENTES: propias y medicos consultados
Crèdito Fotografías: Google Images