Lo que te dicen las aseguradoras de salud, a la hora de un reclamo
Andrew Tobías, (1947) graduado en Harvard, es
un periodista investigador y autor de
varios títulos sobre la economía y sus fenómenos aplicados a los
ciudadanos. El libro Los banqueros invisibles aparece en
1982 para convertirse en el best
seller book del año según el New
york Times. En dicho libro con una pluma
mordaz narra las ineficiencias de un sistema fallido a su criterio, de la
industria del seguro, fundamentalmente la de la salud. Su obra fue poco después
bloqueada por la industria del seguro y hoy es una joya conseguirlo. Recientemente, el caso de Uhealth,
nos trajo la muerte de un alto funcionario de esta aseguradora que negó un caso
de enfermedad, el caso Mangione, que
tiene a una ex Fiscal General de un estado, como aporte principal a su
defensa. Bien pues, con este prólogo,
debo manifestar que Tobías no solo tiene razón, creo que le faltó citar casos
que reflejan la ineficiencia de las compañías de salud y medicina Prepagada a
nivel mundial y nosotros no somos excepción. Veamos este ejemplo real, cae en
mis manos un presupuesto elaborado por un conocido Urólogo donde el formulario de cargos y procesos del
asegurado se describen como una intervención para explorar la pérdida de sangre
oculta en orina que ocupará la exploración de los uréteres, uretra, vejiga y la
pesquisa de un probable tumor canceroso,
la totalidad de los honorarios a considerarse es de 820 dólares.
En tardía respuesta se recibe una comunicación de la aseguradora en la cual se indica los honorarios autorizados. Cirujano $113.40; Anestesiólogo $39.69, Ayudante $34.02. (no es chiste). La póliza tiene un importe total con su esposa de $11.000 dólares anuales y el paciente paga casi $6.000/año, dicho esto, indican que el procedimiento tiene esa tabla de valoración en sus registros para el tipo de contrato vigente. Luego se alega que precisan una historia clínica completa, (cuando recién se conoce el hallazgo?), un protocolo de que se va hacer en el procedimiento, y es tanto lo que solicitan, que decir que necesitan una muestra de la sangre de la abuelita del asegurado no sería exagerar. Lo cierto es que, dentro del formulario se indican códigos de pesquisa de sangre en la vejiga, verificación de la uretra, y uréteres, para considerar el origen de la sangre oculta y no menos importante, la búsqueda de un tumor canceroso, como se expresó en la nomenclatura.
Vamos al resultado, el paciente tiene que hacerse el procedimiento en forma inmediata y lo hizo, el pagó, la aseguradora ahora espera que venga el resultado de lo practicado, mas todo lo que solicitó, y seguramente con tantas largas, que si tardaron 48 horas en analizar el formulario, seguramente perdemos la paciencia y el reclamo cuando se haga el análisis completo, y se queda sin ser honrado por la aseguradora. Como cereza del pastel todas las aseguradoras y proveedores de servicios, a la renovación predican con voz alta; “tenemos que subir los precios porque subieron las medicinas, los honorarios médicos y hospitalarios”y una lista de etcéteras justificantes que aterran al asegurado para subirle el precio del seguro en forma indiscriminada.
Y por favor cuidado!, no se inyecte por favor ninguna vitamina y menos Neurobion, pueden alegar preexistencia en la próxima dolencia que tenga en la columna vertebral y ponerle una exclusión total, es decir su columna no estaría cubierta contra nada no importa si tuvo una hernia a los 16 años y fue leve, y a los 46 le da cáncer, es pre existente por definición porque tiene la columna excluida de toda dolencia. Y estas aseguradoras se precian en cada capacitación de decir que son la última gaseosa del desierto en servicios y beneficios. Mentira!. Lo peor, los departamentos de auditoria médica pueden dejar morir un paciente de infarto en la sala de emergencias de un hospital, hasta que constaten si es preexistente o no el caso, y en el otro lado de la línea en la comunicación entre el hospital y los auditores de riesgo está con seguridad un “call center” a manos de un estudiante de medicina (con suerte) o alguien que no puede aprobar absolutamente nada que no sea una dolencia menor, no importa que el asegurado no tenga historial clínico cardiovascular, debe esperar y si se tiene que morir, pues está bien. Es hora que las aseguradoras y los asegurados tomen el toro por los cuernos, no todos los asegurados son autores de reclamos fraudulentos, y si, casi todas las aseguradoras tienen practicas lesivas contra sus asegurados, denigran la profesión médica con honorarios comparables a los de un albañil, un botón: nunca revelan la tabla de honorarios en las ventas que son aprobados, solo le dicen al asegurado cirugía 100%, pero de que tabla? De que monto?. Los demás botones van a la hoja de negativas de la aseguradora.
La SCVS debe tomar cartas en el asunto, basta de abusos. Tobías narró la verdad de lo que ocurre en el mundo de los seguros no solo en EE UU, también en el resto del mundo y no es profeta, porque las irregularidades existen por decenas de miles y suceden a diario. Los asegurados de la tercera edad por ejemplo, pagan la prima (altísima entera) por la mitad de la cobertura. Lo que sí es cierto, como menciona esta narrativa queridos lectores, después de más de 50 años de estar en el sector asegurador, las palabras más frecuentes a la hora de atender un reclamo son, es preexistente por esto o aquello, y los honorarios médicos ajustados son estos de acuerdo a nuestra tabla y el Doctor NN no está en la lista de nuestros médicos aprobados, motivo por el cual no atenderemos los valores que solicita. La pregunta a las aseguradoras y al ente de control es ¿hasta cuándo tanto abuso? . Hasta el próximo post ED.
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