Seguros de Salud: Bienvenido a la tercera edad
El mundo de los seguros de salud está conmocionado. El
reciente asesinato del CEO de United Healthcare, Brian Thompson, ocurrido el 4
de diciembre de 2024 en Nueva York, sigue bajo investigación. Luigi Mangione,
de 26 años, ha sido identificado como sospechoso. Su captura ha revelado
evidencia adicional, aunque los motivos del ataque aún no se esclarecen por
completo. [Fuente: La Voz de
América].
Este caso ha puesto de manifiesto la complejidad y tensión
que rodea a la industria de los seguros de salud. El periodista investigador y escritor
Andrew Tobias, ya había denunciado estas
prácticas en su libro Los banqueros
invisibles (Planeta 1984),
censurado en Estados Unidos después de circular durante tres años. En él,
Tobias describe a las aseguradoras como "máquinas de negar pagos",
calificando al seguro como "el juego más grande del mundo". Su obra
detalla cómo estas compañías están diseñadas para minimizar indemnizaciones, lo
que genera una desconfianza creciente entre los asegurados.
Cuentas de servicios que no esperabas.
En Ecuador, el panorama no es muy diferente, especialmente
para los adultos mayores. Los asegurados suelen enfrentarse a condiciones
abusivas. Una de las prácticas más criticadas es la exclusión de enfermedades
preexistentes, aún cuando estas solo pueden ser diagnosticadas por un médico.
Además, los hospitales y clínicas están limitados a brindar atención por
periodos cortos (30 o 45 minutos), obligando al paciente a pagar por exámenes
adicionales que muchas veces resultan en exclusiones permanentes de cobertura.
Ejemplos de
exclusiones abusivas
Un aumento temporal en los lípidos debido a una comida
grasosa puede resultar en la exclusión permanente de "hiperlipidemia
mixta" si el asegurado cambia de compañía. Incluso cirugías irreversibles,
como una histerectomía total, pueden dar lugar a exclusiones de por vida, pese
a que ya no hay órganos relacionados que puedan ser afectados nuevamente.
Incrementos de costos
y reducción de coberturas
Cada año, las aseguradoras justifican aumentos en las primas
debido al encarecimiento de los medicamentos y la mayor expectativa de vida.
Sin embargo, esto se traduce en una doble penalización para los adultos
mayores, quienes ven reducido su ingreso tras la jubilación. En algunos casos,
las aseguradoras reducen la cobertura hasta en un 50% para mayores de 65 o 75
años, mientras mantienen las primas y deducibles elevados. En palabras simples:
“te cubro la mitad, te cobro el doble”.
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| Fotografías de CEOS de Aseguradoras de Salud Aparecieron en capitales de USA |
Denuncias y casos
alarmantes
Los tiempos de autorización para procedimientos médicos
también son críticos. En una experiencia personal, fui ingresado en estado
grave y la autorización de la aseguradora llegó cuatro horas después.
Afortunadamente, pude acceder al tratamiento gracias a una tarjeta de crédito.
Según datos de la Superintendencia de Compañías, Valores y
Seguros (SCVS), más del 64% de las reclamaciones presentadas son resueltas a
favor del asegurado. Esto evidencia que muchas aseguradoras operan con
criterios cuestionables que perjudican a sus clientes.
Reflexión final
El sistema actual permite diagnósticos incorrectos que luego
son usados para negar coberturas. Personas diagnosticadas equivocadamente con
cirrosis presuntiva, glaucoma o gastritis presuntiva ,ven rechazadas sus
solicitudes de revisión. Como advirtió Tobias, algunos departamentos de
auditoría médica no cuentan con personal calificado, sino con empleados poco
preparados que siguen instrucciones estrictas para minimizar pagos.
En Estados Unidos, el caso Mangione ha encendido alarmas. Si no se implementan cambios significativos en la industria aseguradora, podría surgir una situación similar en Ecuador. La indignación crece, y las aseguradoras deben recordar que están aquí para proteger, no para abusar. ¡Hasta la próxima entrega! ED.
Crédito fotos: Getty Images, Google Images
Fuentes: La voz de America, CNN News, BBC, SCVS.
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