Estimada Tania:
Leí con particular atención su última entrega en el suplemento dominical de Diario Expreso, y no puedo menos que, en primer término solidarizarme con el aludido en su historia, y aportar en algo al tema, para una mayor y más realista concepción.
Hace más de dos décadas Andrew Tobías escribió en inglés y español un libro titulado “Los banqueros invisibles”. En dicho libro dedicado enteramente a la actividad aseguradora, describe con lujo de detalles como son por dentro los tres tipos de aseguradoras; las de salud que usted refiere, las de vida, y las de seguros de daños a la propiedad o generales.
El mas relativo de los campos en donde se desarrolla la actividad aseguradora es el de la salud, pues priman los criterios de los médicos que atienden al paciente y los auditores médicos de las compañías de seguros. Los últimos, tienen como misión encontrar alguna pre existencia en lo presentado por el paciente. Detengámonos un poco en pre existencia, existen varias, cito algunas: Sintomáticas diagnosticadas, el paciente sabe lo que tiene, porque ha sido diagnosticado con la dolencias; no sintomáticas ni diagnosticadas, el paciente no sabe que lo padece, ni ha sentido síntomas de dicha dolencia, consecuentemente no puede declarar algo que no sabe en su solicitud, y esto es perfectamente pagable por parte de la aseguradora de salud. Sintomáticas no declaradas, constituyen un fraude a la aseguradora, pues se cae en el ocultamiento de la verdad, consecuentemente todo lo relacionado a dicha dolencia será negado y es mas, la póliza puede ser anulada por fraude contractual.
Tobias en su libro describe nuestra realidad, el auditor de seguros médicos utiliza en vez de escalpelos y sondas de investigación, lápices que hurgan información en todas las compañías del sistema, en todas las recetas que ha recibido el paciente a lo largo de su historial médico para finalmente, simplemente decir es pre existente por tal o cual razón. La senda que debe recorrer una persona enferma, mermada en su salud, en su economía, (puesto que no se esperaba la negativa), es a mas de deprimente, frustrante, mas aun con el sistema de justicia que manejamos en el Ecuador. Una superintendencia de Compañías Valores y Seguros que en mas de un caso demora o tiene fallos alejados de la realidad del asegurado, para y en consecuencia, administrativamente ciertos casos menores sean resueltos en favor de una empresa de medicina prepagada o compañía de seguros, pero con una característica interesante Tania, pertenecen algunas a los bancos mas grandes del país, y se dan entonces el lujo, en caso, si tienen que pagar un reclamo, lo harán tarde, mermado y mal, y si pueden negarlo, no le quepa la mínima duda que Tobías tenía razón cuando calificó de sepulturero al gerente de reclamos de una compañía de seguros de salud, porque el daño colateral que sufre el asegurado, su angustia, ansiedad, frustración, pérdida de todo tipo de factores derivados de la negativa, es infinito.
Todo esto tiene una vertiente, que si es importantísima de destacar. En nuestro país existen médicos que se prestan a solicitar diagnósticos, sea a través del paciente o del intermediario para dividir los beneficios de la indemnización. No son casos aislados, es prácticamente un "mecanismo" (si, como el de Odebrech), donde son contados los médicos que no desean trabajar con aseguradoras justamente por cuidar su reputación entre otras cosas, y porque les ha costado mucho, a otros, estudiar y llegar al nivel de tecnología que tienen. Dar a luz en Quito es mas barato en un 25 y hasta un 35 % que, en Guayaquil, cual es la razón? ¿Cuál es el motivo por el cual no están normados los honorarios médicos en Guayaquil? Simple, hay clínicas que presumen de ser las mejores del país, cuando su interés es mantener todas sus máquinas de imágenes, Rayos x, sistemas electrónicos de exploración a full y pruebas de laboratorio con innecesarios resultados que encarecen la atención medica en nuestro medio. (esto último es testimonial).
Volviendo y finalizando con su artículo, tengo mas de 55 años trabajando en el medio, y recuperando para aquellas personas que creen tener razón ante la superintendencia de bancos, bajo la norma de reclamo administrativo, aun no pierdo un caso, pero antes de tomarlo, lo examinó, busco ayuda de expertos, y luego lo acepto o lo rechazo. Mientras existan padrinos en la super de compañías habrán reclamos que se nieguen por que el cirujano encontró con un lápiz una duodenitis que nunca existió y el sepulturero o jefe de reclamos indique que se trata de un engaño, cuando este jamás existió. Esto pasa en todas partes. Finalmente la invito a revisar la ultima ley en la cual los bancos son declarados por decreto agentes de seguros de salud y vida, sin que den examen en la superintendencia de compañías como indica la normativa vigente, simplemente porque son bancos y obligan, inducen a que el que presta dinero se someta so pena de perder el crédito, sino toma el seguro con ellos, y le cobran lo que les da la gana.
Leí con particular atención su última entrega en el suplemento dominical de Diario Expreso, y no puedo menos que, en primer término solidarizarme con el aludido en su historia, y aportar en algo al tema, para una mayor y más realista concepción.
Hace más de dos décadas Andrew Tobías escribió en inglés y español un libro titulado “Los banqueros invisibles”. En dicho libro dedicado enteramente a la actividad aseguradora, describe con lujo de detalles como son por dentro los tres tipos de aseguradoras; las de salud que usted refiere, las de vida, y las de seguros de daños a la propiedad o generales.
Centrémonos en la de salud que ocupa su atención, hay dos caras en la moneda, muchas estafas de parte de médicos en contubernio con el paciente en contra de la aseguradora, y una voracidad inmensa en las aseguradoras por minimizar los pagos de siniestros lícitos es decir presentados en forma legal.
El mas relativo de los campos en donde se desarrolla la actividad aseguradora es el de la salud, pues priman los criterios de los médicos que atienden al paciente y los auditores médicos de las compañías de seguros. Los últimos, tienen como misión encontrar alguna pre existencia en lo presentado por el paciente. Detengámonos un poco en pre existencia, existen varias, cito algunas: Sintomáticas diagnosticadas, el paciente sabe lo que tiene, porque ha sido diagnosticado con la dolencias; no sintomáticas ni diagnosticadas, el paciente no sabe que lo padece, ni ha sentido síntomas de dicha dolencia, consecuentemente no puede declarar algo que no sabe en su solicitud, y esto es perfectamente pagable por parte de la aseguradora de salud. Sintomáticas no declaradas, constituyen un fraude a la aseguradora, pues se cae en el ocultamiento de la verdad, consecuentemente todo lo relacionado a dicha dolencia será negado y es mas, la póliza puede ser anulada por fraude contractual.
Tobias en su libro describe nuestra realidad, el auditor de seguros médicos utiliza en vez de escalpelos y sondas de investigación, lápices que hurgan información en todas las compañías del sistema, en todas las recetas que ha recibido el paciente a lo largo de su historial médico para finalmente, simplemente decir es pre existente por tal o cual razón. La senda que debe recorrer una persona enferma, mermada en su salud, en su economía, (puesto que no se esperaba la negativa), es a mas de deprimente, frustrante, mas aun con el sistema de justicia que manejamos en el Ecuador. Una superintendencia de Compañías Valores y Seguros que en mas de un caso demora o tiene fallos alejados de la realidad del asegurado, para y en consecuencia, administrativamente ciertos casos menores sean resueltos en favor de una empresa de medicina prepagada o compañía de seguros, pero con una característica interesante Tania, pertenecen algunas a los bancos mas grandes del país, y se dan entonces el lujo, en caso, si tienen que pagar un reclamo, lo harán tarde, mermado y mal, y si pueden negarlo, no le quepa la mínima duda que Tobías tenía razón cuando calificó de sepulturero al gerente de reclamos de una compañía de seguros de salud, porque el daño colateral que sufre el asegurado, su angustia, ansiedad, frustración, pérdida de todo tipo de factores derivados de la negativa, es infinito.
Todo esto tiene una vertiente, que si es importantísima de destacar. En nuestro país existen médicos que se prestan a solicitar diagnósticos, sea a través del paciente o del intermediario para dividir los beneficios de la indemnización. No son casos aislados, es prácticamente un "mecanismo" (si, como el de Odebrech), donde son contados los médicos que no desean trabajar con aseguradoras justamente por cuidar su reputación entre otras cosas, y porque les ha costado mucho, a otros, estudiar y llegar al nivel de tecnología que tienen. Dar a luz en Quito es mas barato en un 25 y hasta un 35 % que, en Guayaquil, cual es la razón? ¿Cuál es el motivo por el cual no están normados los honorarios médicos en Guayaquil? Simple, hay clínicas que presumen de ser las mejores del país, cuando su interés es mantener todas sus máquinas de imágenes, Rayos x, sistemas electrónicos de exploración a full y pruebas de laboratorio con innecesarios resultados que encarecen la atención medica en nuestro medio. (esto último es testimonial).
Volviendo y finalizando con su artículo, tengo mas de 55 años trabajando en el medio, y recuperando para aquellas personas que creen tener razón ante la superintendencia de bancos, bajo la norma de reclamo administrativo, aun no pierdo un caso, pero antes de tomarlo, lo examinó, busco ayuda de expertos, y luego lo acepto o lo rechazo. Mientras existan padrinos en la super de compañías habrán reclamos que se nieguen por que el cirujano encontró con un lápiz una duodenitis que nunca existió y el sepulturero o jefe de reclamos indique que se trata de un engaño, cuando este jamás existió. Esto pasa en todas partes. Finalmente la invito a revisar la ultima ley en la cual los bancos son declarados por decreto agentes de seguros de salud y vida, sin que den examen en la superintendencia de compañías como indica la normativa vigente, simplemente porque son bancos y obligan, inducen a que el que presta dinero se someta so pena de perder el crédito, sino toma el seguro con ellos, y le cobran lo que les da la gana.
Hasta el próximo post. ED
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