Precisiones sobre los servicios de salud pre- pagados y la seguridad social

En los últimos días hemos visto y escuchado distintos criterios sobre la atención médica de los pacientes afiliados al IESS, a las empresas de medicina pre pagada (MPP) y compañías de seguros especializadas en atención médica.  El objetivo que manifiesta el IESS es el de facturar todas  las atenciones médicas que reciban aquellos afiliados que tengan un contrato vigente con capacidad de indemnizar en materia de salud y asistencia médica,  en relación a los servicios médicos este pueda prestarle.

Este argumento, ha conmovido al sector, especialmente a un prestador mayoritario de estos servicios, argumeno que no es para nada nuevo, pues en el año 2010 se emitió una resolución mediante la cual, toda atención que se haga en el IESS a una persona que posea un contrato vigente de medicina pre pagada, o similar de salud en una compañía de seguros,  debería ser honrado hasta su límite por parte de la aseguradora privada en primer término.   Es decir que esta medida no tiene nada de nueva, y es sumamente clara.  (ver aqui)

El IESS parte de una premisa (que no termina siendo clara), donde  analiza las utilidades de las empresas de MPP en forma equivocada, incluyendo laboratorios, y servicios de imágenes entre otros en su apreciación,  no reparara a cambio en rubros importantes, como reservas para atender siniestros, y reservas a futuras operaciones en el caso de las compañías de seguros.  Mas y sin embargo, la intención de procurar mayores y mejores beneficios a los afiliados es buena.   Procura, por ejemplo, la aceptación de personas con enfermedades pre existentes, busca eliminar el rango de edad para someter a cobertura aun postulante, entre otros beneficios no menos importantes, y se estarían estudiando otros tantos complementarios.

El afiliado al IESS está en el campo de la medicina social, donde el marco de ingresos, está dado por una ley que obliga  afiliar a todos los trabajadores del país, y sus servicios médicos se solventan con los aportes del afiliado y del patrono de este.  Consecuentemente, cuando un afiliado acude por un servicio al IESS, el ya pagó por tales servicios y en muchos casos lo ha hecho por años. 

En el caso de una empresa de MPP,  es el individuo quien elige tomarla en forma libre y voluntaria, seguramente motivado en obtener mejores y más rápidos servicios médicos, y en este caso, es el quien  elige a donde recibir dichos servicios, que técnicamente hablando están en Coaseguro con los del IESS desde el año 2010, es decir comparten el riesgo.

También es necesario observar, que el incremento promedio universal de costos,  de año a año, según la zona geográfica de operación de la empresa de MPP, va de un 3% hasta un +- 12.33% en las peores de las situaciones.  La precisión se valida porque en el mercado ecuatoriano, se ha cancelado un segmento corporativo, (que es enorme en % de participación de mercado) de su principal  operador, y que pretendería  individualizar estos contratos corporativos a costos que superan con largueza las cifras referidas.   Como si fuera esto no fuera suficiente,  se anotan a una conducción directa del negocio, prescindiendo del sector de intermediación en la mayoría de los casos, todo esto basados en gran manera, en la base de datos de los intermediarios de seguros, que la usan en beneficio propio, y en el músculo de su operación.   Esta es una práctica que no es saludable para el mercado de seguros, y que deja mucho que desear de quienes la promueven, pues el asesoramiento profesional en la materia, ha sido fundamental para un mejor desarrollo de la industria aseguradora en forma incuestionable.  Prescindir de ellos que al inicio les confiaron sus clientes, es una acción desleal por decir lo menos.

En último término, es importante destacar, que aquella persona o trabajador que tiene un plan de medicina pre pagada, en más del 90% de los casos no acude por estos servicios al IESS,  acude al sistema de salud pre pagado,  por la razones que se expusieron arriba,  mal puede argumentarse entonces que el sector no podrá aguantar el cumulo de cargos que hará el IESS, cuando las estadísticas no les dan ni la razón, ni el argumento para crear semejante incertidumbre en  el mercado de servicios médicos provocando una paralización en el sector.

Ojalá el IESS y las EMPP se sienten y dialoguen técnicamente en un cuarto donde la política y los intereses injustos se queden a la entrada, pues el único perjudicado es el ciudadano en todo esto.   ED Hasta el próximo post.  

Crédito fotografías:  Google Images
Fuentes: Seguros Ecuador, IESS, Notas de prensa.

DICTAN MEDIDAS CAUTELARES PARA EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA

Tomado de Diario El Universo hace unos minutos, abajo el enlace


MEDIDAS CAUTELARES CONTRA LAS EMPP

La Junta Política de Regulación Monetaria y Financiera, derogó medida sobre comisiones a AAPS, y agentes 

En virtud de la Resolución No.283-2016-S de la Junta Política de Regulación Monetaria y Financiera, queda derogado el pago  porcentual de las comisiones a los asesores productores de seguros y agentes con y sin relación de dependencia, esto en función del cobro de las primas financiadas, Consecuentemente se estima que a mas tardar a fines de octubre o primeros días de noviembre/ 2016 las aseguradoras liberaran la porción retenida por concepto de pagos graduales mediante el proceso y método que elijan.

Esto a no dudarlo constituye una buena noticia y dinamizará el sector del corretaje en forma inmediata,  Saludamos la medida, pues desde este espacio, siempre sostuvimos que es una forma universal la adjudicación de comisiones al intermediario por consecución de un negocio, al pago de la primera cuota de su prima por el riesgo que se esta asegurando.  

El link de la resolución aquí   ED.  hasta el próximo post.

SALUD S.A. CANCELARA TODO SU PORTAFOLIO CORPORATIVO EN 30 DIAS 

Trascendió esta mañana en las primeras horas, luego que las principales empresas industriales y de comercio recibieran la carta circular de parte de Salud SA en la cual daban a conocer la decisión, de abstenerse de continuar en el mercado corporativo de prestaciones de servicios de salud en vista de la aplicación del artículo 5 de la nueva ley que regula estos servicios con respecto a los que presta el Seguro Social.   Deploramos la medida y hacemos los mejores votos porque exista una solución viable a la situación, que a lo único que tiende es a tratar de evitar un cumulo de reclamaciones que podría postrar a las prestadoras de estos servicios en la quiebra, y que se promuevan las medidas correctivas que sean necesarias para evitar mayores impactos en las personas aseguradas. ED Hasta el próximo post.

 COBERTURA INDIVIDUAL O CORPORATIVA, CUAL ES MAS VENTAJOSA

En más de una ocasión se ha planteado esta incógnita de que es más ventajoso;  ¿asegurarse individualmente o en forma corporativa?  Aquí algunas consideraciones, desde el concepto y punto de vista de garantia de coberturas, mas no de costos 

1.- La aseguración corporativa, no es otra cosa que la suma de varios riesgos en una sola razón social o interés asegurable,  descrito generalmente en un solo contrato de seguros o póliza.  La suscripción de este tipo de riesgos se hace en base a la evaluación de cada uno de los riesgos expuestos y potenciales que pueda tener la cosa asegurada.

2.-La Individual, es producto de la evaluación (también) del riesgo que se somete a consideración de la aseguradora.

3.- ¿Existe alguna ventaja en tomar un seguro de forma corporativa, o grupal?, es otra de las incógnitas planteadas, la respuesta es un rotundo no.  Esto se explica por sí mismo, pues si el negocio corporativo tuviera alguna ventaja sobre el individual, se estaría desvirtuando la calidad de cobertura de este, cuando en realidad es exactamente igual.  Las garantías que exhiben las pólizas individuales, son las mismas que pueden exhibir las coberturas corporativas o grupales.

4.-¿Cuál es la garantía de una póliza de seguro individual y una corporativa?  Son exactamente iguales, es más, son las mismas.  La mejor garantía que puede tener un asegurado,  es adquirir un contrato de seguros bien estructurado acorde sus necesidades de cobertura, con una empresa aseguradora que tenga el respaldo profesional y financiero adecuado.  No existe un contrato de seguros más eficiente para una corporación que para una persona, para citar un ejemplo.  El negocio de los seguros es posible gracias a la comercialización en principio de los seguros individuales, que son el sostén que hace posible que la industria del seguro permanezca, y todo seguro corporativo tiene que suscribirse en base a la individualidad de los riesgos que posea.  ED.   Hasta el próximo post.

SEGUROS CONDOR NOS INVITO A SU TERCER COLOQUIO.

Dr. Eduardo Peña Hurtado Gerente General de Seguros Condor

Nos dimos cita a las 8.00 a.m. en los salones del Hotel Sherathon de Guayaquil, donde se celebró el encuentro. Los temas preparados fueron, el primero relacionado al terremoto de abril con una charla sobre el significado, eficiencia y ciertas medidas que se recomiendan para las construcciones sismo resistentes, la segunda sobre la nueva forma de suscribir los Riesgos Tecnicos, esto es Todo Riesgo para Contratistas, Seguros de Montaje y Pruebas en Caliente, Rotura de Maquinaria, y Lucro Cesante a consecuencia de las mismas. 

Principales Ejecutivos y Staff Administrativo de Seguros Condor

Las conferencias estubieron a cargo del Ing. Walter Mera Ortiz, Vice rector de Investigación y Post Grado de la Universidad Católica de Guayaquil, y del Ing.Óscar Rodriguez, del Staff de la Compañia Suiza de Reaseguros.

Asistentes

Mas allá de cualquier mención nos merece la mejor de las impresiones la Conferencia ofrecida por el Ing, Mera, quien en su desarrollo nos ilustró de mejor manera, para llevar a cabo una suscripción de riesgos de propiedades mucho mas tecnica, y apegada sobre todo, a nuestro entorno e historia sismica, sin duda un gran aporte.

Sin quedarse atrás, el Ing. Oscar Rodriguez, nos ilustró como ha evolucionado el mercado reasegurador en el mundo, respecto a los ramos tecnicos, que elementos se toman en cuenta para suscribir un riesgo, y el tipo de investigacion que se debe emprender para suscribirlo de una manera tecnica y sobre todo eficiente, desde el punto de vista de costos.

Dr. Eduardo Peña Triviño Asesor Permanente de Seguros Condor.

Sin que medie ninguna duda, eventos de esta naturaleza contribuyen al desarrollo de la actividad aseguradora,  y sobre todo al fortalecimiento de la actividad,  Hacemos los mejores votos por la repeticion de este tipo de conferencias, coloquios, charlas magistrales, son un acierto, y son de gran necesidad, Nuestro agradecimiento a los principales de Seguros Condor,  Dr. Eduardo Peña Hurtado, Eco. Oton Chavez, y a ese gran Maestro que es el Dr. Eduardo Peña Triviño,  Gracias.  ED. Hasta el proximo post.

Crédito fotografías:  Skandia Sanchez/ Seguros Condor

La Ley de incentivos tributarios y los seguros de salud:   Lo que no se ha dicho.

La recientemente aprobada y (poco) debatida Ley de Incentivos Tributarios, en la parte pertinente a los seguros de salud no es clara y carece de aplicación, al menos en su interpretación inmediata.   Dentro de lo que no se ha dicho tenemos, en primer término, como se reglamentará la atención de las enfermedades preexistentes, si estas tendrán  un deducible aplicable en dólares,  o si regirá un periodo de carencia, y por cuanto será.  No hay nada de esto.

Otro tema en observación, que el IESS lo da como resuelto y con velocidad; es como se hará la transferencia del afiliado a la aseguradora privada.  Por ejemplo, si un trabajador padece una enfermedad,  [que tiene dos perfiles, catastrófica y preexistente, Cáncer],  cómo lo asimila la aseguradora o el operador de medicina prepaga, y bajo que parámetros?  Lo debe atender inmediatamente, o debe regir el periodo de carencia?  Lo idóneo para el afiliado es que exista continuidad de cobertura.  El IESS debe conocer que los deducibles, sean estos en dinero o en tiempo, operan siempre en las primeras atenciones, pues una vez que se ha honrado el deducible,  la atención siempre estará dada acorde lo estipulado en los contratos de seguros, sean pólizas o de medicina prepaga.   ¿Seguirán existiendo los copagos por; atención ambulatoria, especializada, imágenes, laboratorio y cirugías?, cual es el proceso a seguir? 

Un punto importante es,  ¿quién pagará el contrato de prestación de servicios o la póliza de seguros? La incógnita se plantea visto que, no se ha aprobado una tabla tarifaria que contenga el siguiente perfil técnico, rango de edades y sus correspondientes tasas de riesgo  o costos por persona, aclaración de deducibles (existen escalas de deducibles), tablas de copagos para las compañías de medicina prepaga, establecimientos y médicos que conforman la red se servicios médicos, entre los más importantes, reglamento y procedimiento de transferencia de afiliados, límites de las coberturas, que son elementales tenerlas.

Quizá lo más importante, (que no se ha tocado), es la visión del esquema técnico que poseen los seguros de salud, estos deberían tomarse en consideración.  Me voy a explicar, las personas que toman  un seguro o plan de medicina prepago, son personas que se pertenecen a un estrato socio-económico medio, medio alto y alto.  Los costos de sus beneficios en estas compañías, no son económicos, son  altos;  las sumas indemnizables en los planes de medicina prepaga, son limitados y oscilan entre los 5.000 dólares hasta los 200.000 en los mejores casos, y se circunscriben a un año calendario contrato, nada más.  En las compañías de seguros estos valores pueden llegar a los millones de dólares.  Serán muy pocos los empresarios que adoptarán la política de asegurar a todo su personal en uno de estas dos alternativas, pues tendrán que lidiar con costos agregados al de afiliación de sus empleados, que son sustantivamente más elevados y consecuentemente incidirán en sus resultados financieros.   El servicio médico para el afiliado vía pago de deducible por parte del IESS será un vía crucis, pues debe existir previamente una autorización de ellos para la derivación, en consecuencia será, por decir lo menos, demorada.

Y finalmente una consideración lógica, el negocio de los seguros de salud, esta cimentado en la ocurrencia fortuita, no en la cierta.   El impacto de atención a personas con afectaciones de enfermedades catastróficas va a ser determinante en la operación del sistema de aseguración en general, sus costos van a subir, se convertirán en impagables, y con tendencia clara a liquidarse, pues nadie puede sostener una empresa a perdidas.  La atención social de la salud, es una cosa totalmente distinta a la privada, los márgenes de aportación en la primera son universales y obligatorios, en el segundo, no lo son.

Se debe analizar más a fondo el tema con los distintos actores involucrados en este caso, haciendo talleres que examinen y simulen el comportamiento y posible respuesta del mercado en el tiempo y pronosticar resultados que sean reflejo de la realidad que viven las aseguradoras y empresas de medicina prepaga en el país.