Blog sobre la actividad de seguros nacional e internacional

martes, 28 de junio de 2011

Entendiendo la cobertura de salud. Pricing Médico.

Muchos asegurados me preguntan, porque tengo que atenderme en tal o cual hospital y no puedo hacerlo en el que me da la gana?.  La respuesta es sencilla.  Los hospitales y las clínicas, especialmente en América Latina sobre-precian la atención médica cuando se trata de una aseguradora en mas de una ocasión.  Esta es una verdad sin discusiones.  Agrego, existen muchos profesionales de la salud, que también abusan de la aseguradora.

 Pero que es el "Medical Pricing"?. Son convenios de, costos de consultas, exámenes de laboratorio, imágenes (Eco grafías, Tomografías, Rayos X, Endoscopias etcétera), Operaciones, honorarios médicos por anestesia, ayudantía operatoria y post-operatoria, entre otros, que están previamente pactados entre la aseguradora y un grupo hospitalario  o también, entre la aseguradora y una red medica de servicios.   Explicado esto, (y también entendido), se torna necesario anotar el porque con la red y porque fuera de la red tienen costos distintos, lo que no implica necesariamente que sea una atención mejor o peor en cualquiera de las dos, son exactamente iguales, aunque si hay diferencia en los costos que se facturen a la aseguradora o en su defecto, al paciente que recibe el servicio médico. 

La creencia popular, y un mal entendido sentido de liberalidad en la elección de "cual es el servicio médico que deseo recibir", es en mas de una ocasión, el malestar a la hora de un reembolso de gastos médicos, por cualquier causa que se generen.  No debemos dejar de anotar que el "pricing" se obtiene en base al acuerdo que el hospital afiliado tendrá mas pacientes generados por la atención a los asegurados de tal o cual compañía de seguros, en cambio, aquel centro de salud que no está afiliado, en primer lugar, no conoce a la aseguradora en contrato con ellos, y en segundo, y mas importante término, no respeta la tabla de honorarios médicos vigente por la aseguradora.  Es aquí donde radican los descuentos, y los costos ajustados. 

No puedo pensar que empresas de seguros, serias, hagan un convenio con una clínica de mala calidad de servicios.  De manera que, cuando un asegurador firma su póliza de seguro de salud, en modo alguno firma un pase en blanco para irse atender "donde le da la gana", sin embargo, y escribo esto con pena, muchos asegurados piensan que tienen el derecho de hacerlo, y se mortifican a la hora de la aplicación de la cláusula de "Valores comunes y razonables" en la zona geográfica donde se recibe la atención.  La póliza es clara, y estipula penalidades por este tipo de decisiones, con aplicación de deducibles mas altos y de reembolsar acorde con las tablas usuales y acostumbradas, entonces para que llevar la contraria?.


A manera de conclusión, recuerdo que América Latina, durante la década de los años 60 y 70, abusó cobrando en demasía; honorarios por consulta, por operaciones, por honorarios médicos, los días de estadía en los hospitales tomados a gusto de paciente y hospital, sin guardar el mas mínimo apego al protocolo que lleva una dolencia, sin embargo, en esos tiempos se pagaron ingentes sumas por este concepto, al menos así lo demuestra Health Watch, esto alertó a las compañías de seguros, a sus reaseguradores, y ahora tenemos a las redes de servicios médicos con costos razonables, para todos los asegurados, y una cosa muy importante, con protocolos de atención acorde con la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde se garantiza, la optima atención al paciente mediante una atención médica aprobada  en sus protocolos, que garantiza una cosa sobre todas las demás, el bienestar del paciente, antes, durante y después de su hospitalización.  Hace dos décadas, se perdieron haciendas, casas, autos, en manos de honorarios elevados y abusivos.  Si un asegurado desea acudir a un centro  que no está registrado en la red, tiene dos caminos, el señalado en lineas anteriores, o el avisar a la aseguradora para que consiga un pricing justo.  Una de las preocupaciones de las aseguradoras es estabilizar los costos de los seguros de salud, que en el 90% dependen de los costos hospitalarios.  Ojalá encuentren de utilidad la presente entrega y ayude a entender la filosofía de los seguros de salud.  Hasta el próximo post. 

Copyrigth: Gustavo Zevallos B. 2011 all rigths reserved.
 Crédito Fotografías:  Google Images.  
 Fuente:  OMS,  Health Watch.