Blog sobre la actividad de seguros nacional e internacional

martes, 6 de octubre de 2009

Seguros de Salud: La Segunda Opinión y su validez.


Que significa y que pretende la cláusula de "Segunda opinión" en su póliza de salud?.  Muchos asegurados me han llamado a preguntarme para que sirve, otros a cuestionar su uso, sin embargo se trata de una eficaz ayuda para el asegurado en todo momento.   Cuando un paciente acude a presentar su reclamo a una compañía de seguros en los casos que implica una cirugía mayor, la aseguradora pedirá una segunda opinión médica.  Este requisito no es en vano puesto que -especialmente en Latino America- mas de un médico perteneciente a una institución  hospitalaria (llámese Clínica), ordena una operación sin que medie mas que su diagnóstico.  En homenaje a este error, tenemos mas de un paciente perjudicado con sendas cuentas de hospitalización, y lo que es peor, en muchos casos haber sido intervenido innecesariamente.

La segunda opinión pretende obtener un diagnostico de la dolencia denunciada en el aviso de reclamación desde una óptica distinta a la del medico tratante, de esta forma se evita la posibilidad de cometer un error.  La segunda opinión también va a normar los protocolos de intervención, es decir que regulará la permanencia en una clínica u hospital, medicinas recetadas, tratamientos operatorios y en general toda la evolución de la enfermedad hasta su alta definitiva.   No dudo que halla mucha resistencia para aceptar esta cláusula pero es necesaria, por no decir indispensable.  A continuación unas cuantas observaciones.


Las clínicas y hospitales del Ecuador no tienen mas regulaciones que las del Ministerio de Salud Pública, de manera que la responsabilidad que existe está dada solamente por la buena voluntad de los dueños de esas instituciones. No existe en nuestro país una póliza de Responsabilidad Civil Profesional Obligatoria, tanto para los médicos como para los Hospitales y Clínicas; de suerte tal que estamos en manos de ellos en todos los casos.  Es cierto que hay Clínicas y "Clínicas", igual, Médicos y "Médicos", lo cual diferencia una atención realmente profesional  de la mercantilista.  Pongo como ejemplo una muy conocida Clínica de la ciudad de Guayaquil que en alguna ocasión uno de sus principales me expresó abiertamente que su objetivo era tener llena la clíinica, llenos los laboratorios, llenas las máquinas de diagnósticos de imágenes, seguida de una larga lista de etcéteras, que a lo único que contribuye es a facturar mas y más a cualquier paciente que se atienda.  Ustedes dirán esto es posible?; pues sí es posible, y es un hecho que no admite discusión alguna que sucede a diario en determinados establecimientos. Y no solo es practica nacional, también es internacional.


Un solo ejemplo de lo expuesto en el párrafo superior, un paciente X ingresa a una clínica para atenderse de un accidente de tránsito, la atención será tremendamente eficiente en imágenes y emergencia mientras dure el monto por el Seguro de Accidentes de Tránsito (SOAT), luego de agotarse la suma asegurada, hay que continuar con su sanación, por regla general no son personas pudientes que pueden afrontar el gasto que estos establecimientos ofrecen, lo que obliga a trasladarlos a otros centros médicos donde se cobra menos  y no necesariamente es una atención negligente.  Es mas, esto es sugerido por los propios médicos que laboran en emergencia.  Otro ejemplo, se tiene la idea equivocada por cierto, que cuando hay un seguro de por medio hay que sacar el  mejor provecho de las cuentas que corresponden al enfermo.  Todos los códigos de facturación son multiplicados por 2 o 3 veces su valor.  Se tenderá en todo momento  a que el paciente esté asilado el mayor número de días allí.  Acá en Ecuador no hay quien regule esto, de manera que se pueden dar todo tipo de horrores en este sentido.  A lo largo de mi experiencia de casi 40 años trajinando en la actividad de seguros, he visto perder:  casas, autos, haciendas con tal de pagar la cuenta de la clínica. Después de todo este tiempo tengo que concluir que la medicina social es un apostolado, y la privada un negocio, lícito pero como cualquier otro, pero negocio. Pues bien la cláusula de Segunda Opinión fiscaliza justamente esto, que no le metan a usted como paciente, como usuario de su seguro de salud, la mano al bolsillo.  En otros países, desde luego mas avanzados, los protocolos médicos son auditados en forma permanente, con sanciones muy fuertes tanto a médicos como hospitales, con suspension de licencias y  de sus pólizas de Responsabilidad Profesional, en caso de encontrar irregularidades en  honorarios, derechos de quirófano, mala práctica profesional y mas.   Es necesario recordar que esto no lo tenemos acá, y que muchos médicos cobran lo que se les ocurre, cuando se les ocurre, con tal de hacer bonos para la clínica que les paga sus comisiones.

Cuando su aseguradora le pida una segunda opinión, no reniegue, no esgrima el consabido estribo de "yo me atiendo con quien me dá confianza", ese puede ser quizá su mayor error, pues le puede costar algunos cientos de miles de dólares innecesarios, y si se trata de su vida, no le parece que es mejor dos opiniones, que una sola? además cuando llegue a la caja lo va agradecer.   Hasta el próximo post.   ...///...



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