Blog sobre la actividad de seguros nacional e internacional

martes, 11 de agosto de 2009

Los seguros de salud despues de los 60 años.

El seguro de salud luego de los 60 años se puede definir en esta expresión; es la herramienta mas importante que pueda tener a mano usted como cabeza de familia, pero no olvide algo; hágalo de la mano del asesor que mas conozca del tema, y voy a explicar porqué enseguida. Generalmente, casi todas las compañías de seguros de salud, a partir de los 60 ó 65 años comienzan a reducir sus coberturas, aumentar fuertemente sus primas, estudian con mucho detenimiento las reclamaciones que se presentan a fin de retirar cualquier duda de pre-existencia; y lo más importante: van a estar pendientes que usted olvide una renovación para cancelar la cobertura de su póliza, lo cual, es absolutamente lícito, legal o como lo queramos calificar. Usted debe tener un especial cuidado con el historial de su póliza, es posible que la compañía que tiene sus seguros en la actualidad tenga el mismo nombre, pero sus funcionarios y reglas ya no sean las mismas que cuando contrató originalmente la cobertura. ¿Ha tenido reclamos?; enfermedades que se las han pagado?; pues bien, eso no es del todo bueno, pues significa que en algún momento la aseguradora puede argumentar que usted, o su esposa (o), tuvieron una mala liquidación en el tiempo de su reclamo. Ahora estamos? Me refiero a que tiene que tener un asesor al lado.

Exija a su asesor que tenga todas las renovaciones de su contrato, debe de incluir copias hasta de las tarjetas. Si han existido reclamos, deben de tener las copias de todos los documentos que se instrumentaron en el mismo, incluyendo aquellos que la aseguradora pueda haber devuelto por que no correspondían a la cobertura. En mi profesión he guardado documentos que parecen que no sirvieran a la hora de presentar una reclamación, pero daré un ejemplo sencillo de lo que esto significa para tranquilidad de un tenedor de cobertura de salud. Nancy (nombre ficticio para proteger su identidad), de 64 años de edad, sufrió una caída cuando tenia 36 años de edad, sin ninguna complicación aparentemente. Tomó la decisión de atenderse en la Clínica Mayo de Rochester con la simple intención de hacerse un reconocimiento general después de su caída, obviamente el resultado fue positivo y su pronóstico sin ninguna complicación a la vista.

Pasó todo este tiempo y Nancy tuvo un aneurisma que casi le cuesta la vida. Se hospitalizó en la clínica Mayo de Weston en la Florida, con complicaciones colaterales terribles, pues padece actualmente de diabetes, es insulino dependiente, hipertensa entre otras cosas. La compañía de seguros, ( de verdad que no importa su nombre, todas son iguales en estos casos) betó en forma frontal el reclamo, que a la sazón del momento era de aproximadamente 183.000.00 dólares, cantidad que justifica cualquier viso de negación que se pueda ofrecer al asegurado de entrada. El esposo, Juan (también nombre ficticio), además de arder en la lógica cólera del momento, desistió en Weston de recibir los beneficios del seguro que había mantenido por mas de 38 años. Cuando finalmente arribó a Ecuador, luego de 4 largos meses de tratamiento y recuperación de Nancy, me llamó hace poco a mi teléfono y me narró esto que estoy compartiendo con ustedes, lo único que atiné a preguntar es por su asesor o broker; su respuesta fue muy rápida y terrible, me dijo nunca estubo para las reclamaciones, no sabia que hacer, no con quien hablar, me quedé solo, me puede ayudar usted?. Obviamente mi respuesta fue positiva. El tema, estimados lectores, no es quitarle puntos al broker. Para nada. Será mas claro, el señor broker no sabia que hacer, ni como hacerlo, mucho menos donde. He ahí la incógnita de la ecuación. He trabajado muchos años en esto, y me ha tocado demandar a las aseguradoras mas de una vez. Algunas de las demandas fueron por equivocaciones de ellas, otras por interpretaciones de resultados sesgados a sus intereses, (en medicina no hay diagnósticos absolutos), y en forma evidente por que algunas aseguradoras ante una reclamación de ese monto niegan los reclamos de oficio, así de poco profesionales son algunas, por eso, tenga a mano un buen asesor. Si lo tiene converse con él del escenario crítico que comparto en este post. Expongale en frio sus angustias no espere el reclamo fuerte, estará derrumbado por la crisis que afecta a su ser querido, o lo que es peor, es usted el que está en crisis y es su esposa la que se angustia y no es atendida ni servida. De manera que actúe ya y ahora, hable con su asesor del problema.

No agregaré mas sal a este refrito, simplemente comentaré que tomé el caso, demandé administrativamente a la compañía, luego se interpuso una demanda de federal de daños y perjuicios en beneficio del asegurado y su familia, y confeccioné un alegato médico, (respaldado por dos médicos legistas de EE. UU.), sobre el diagnóstico que se usó para negar la reclamación. Adivinen? En menos de 72 horas de presentados los autos legales en las oficinas correspondientes en la Florida, la compañía llama al cliente a "tranzar". Cuando éste me preguntó que en cuanto tranzaba, le repliqué que si estaba loco, le dije textualmente," usted no puede tranzar por ningún motivo, esta reclamación está perfectamente sustentada y cubierta por su póliza y ellos tienen la obligación de pagarle", pero .. es que me van demorar en el pago años.... -repliqué nuevamente, no; ellos van a pagar mas temprano de lo que usted supone, hemos procedido con una demanda doble, donde una de ellas es por daños sicológicos y sus consecuencias por la negativa que es la primera demanda". Al cabo de 2 semanas mas la compañía de seguros se allanó en las oficinas del Comisionado de estos asuntos en Tallahase, Fl, ofreciendo a mi cliente disculpas y el pago de la reclamación. Los abogados solicitaron sus honorarios, al igual que los médicos todos estos en exceso del valor de la reclamación que fue cancelada en su totalidad en forma de reembolso. Todo esto suena muy bien ahora, pero en su momento, Juan ya no quería reclamar nada, después de todo Nancy quedó con parte de su cuerpo paralizada, y lo que menos quería este buen hombre era mas problemas. En mi archivo reposa una factura de un buen amigo por atención a un fuerte resfriado con consecuencias respiratorias en un viaje de negocios, tuvo que ir a emergencia. La memoria del caso de Nancy y de Juan no recogió nunca la caída que tuvo, de manera que el departamento de reclamos de la compañía supuso que era una condición pre-existente. Ojalá este post contribuya a evitar estos desagradables ratos que cuestan bastante dinero, pues no se olvide que usted paga primero luego le reembolsan si es que tiene un asesor que sepa que hacer de lo contrario, lo que usted compró fue un dolor de cabeza, que dicho sea de paso, debe ser el dolor mas caro del mundo.
Hasta el próximo post.




Copyrigth 2009, GZB, all rights reserved.



Mail to gzevallos@aol.com