Blog sobre la actividad de seguros nacional e internacional

martes, 21 de julio de 2009

Entendiendo la pre-existencia. (I)



La pre-existencia es la piedra en el zapato para aseguradores y asegurados (en el campo de la salud y hospitalización), debido a las múltiples interpretaciones a que se presta esta importante definición en las pólizas. Es urgente, es indispensable, por no decir mas, poner un poco de luz en el tema (harto polémico). Me he tomado el tiempo necesario para escribir este post, por que considero de vital importancia para la cultura del seguro médico lo que se expresará aquí, hay un sin número de quejas de parte y parte en la aplicación de la definición, y es por esta circunstancia precisamente que vamos empezar, por su definición.

La condición pre-existente es aquella (como su nombre lo está indicando) que está presente en el ser humano antes de tomar su póliza de seguro médico. Esto es clarísimo y no debe admitir duda ni discusión alguna. Sin embargo hay dos tipos de condiciones pre-existentes; la mas conocida es sobre la que existe conciencia de haberla tratado médicamente de alguna forma. Ejemplo claro, usted sufrió la estirpación del Apéndice tres años antes de adquirir su protección de salud. Otro ejemplo bien puede ser el padecimiento de una enfermedad Cardio vascular en la adolescencia, hipertensión crónica puede ser otro claro caso. Operaciones menores tales como, exptirpacion de las adenoideas, amigdalas, están casi siempre ligadas a la pre-existencia conocida, pero existen muchas enfermedades que podemos padecerlas y no saberlo. Esa es la pre-existencia oculta o asintomática.

La pre-existencia asintomática, (la mas frecuente en el caso de los seguros médicos), es la gran protagonista de las polémicas mas encendidas del tema. Entra las dolencias que se esconden están las enfermedades mas comunes como, el cáncer, la diabetes, hipertensión, lesiones respiratorias, y un rosario entero de etcéteras, que podría tomar toda la extensión del post. He tenido mas de un asegurado que ha llegado donde mi a pedirme que enjuicie a su aseguradora por que no le quiere reconocer un cáncer al pulmón. Reviso el caso y el asegurado tiene solo un año de haber contratado la cobertura, es un fumador fuerte (20 unidades al día/promedio), y según consta en sus records médicos padecía de tos crónica desde hace 5 años. Puede ser, y no hay que dudarlo, que el asegurado no halla sentido mayores malestares que su tos, sin embargo para desarrollar un cáncer se necesita de tiempo, eso, sobre todo tiempo, pues no puede implantarse de la noche a la mañana una tumoración de volumen importante. Tampoco puede aflorar de manera cuasi espontánea un tumor uterino. La excusa y el discurso del paciente al médico de la compañía de seguros es el mismo;..."pero si yo no he sentido nada...", no se duda de eso, pero la enfermedad toma su tiempo, insisto, en instalarse y hacer de las suyas en el cuerpo de la víctima.


Entiendo la incomodidad de los asegurados en curso de estos casos, pero hay que entender mejor la realidad de la medicina, y, esto es algo que no se puede cambiar. Los médicos (algunos legistas de carrera) que atienden en las aseguradoras también se sienten comprometidos con el paciente, debemos de entender que son humanos y no podemos suponer que son malas personas, sin embargo tienen un trabajo, una misión que cumplir, esta es auditar una reclamación, informando a sus empleadores a su mejor saber y entender de las circunstancias, procedimientos clínicos históricos, y sobre todo, si la enfermedad o dolencia interpuesta en el reclamo era pre-existente o nó, a la contratación de la póliza. Es duro tener que fallar en contra de lo que cree un paciente, pero los médicos tienen prohibido mentir, alterar diagnósticos, circunstancias de un padecimiento. Hacerlo por complacer a todo el universo de tenedores pólizas de seguros no salva ni al paciente ni a la compañía, al contrario, lo hundiría por que estaríamos cambiando la estadística médica, que no es otra cosa que la realidad de lo que hoy transcurre, realidad, en la que se basa todo el método de diagnosticación de la sociedad médica universal, pues sin estadística no habrá certeza en el tratamiento de una enfermedad. Supóngase solo esto; el asegurado sostiene que su cáncer es reciente, consecuentemente no se le da la importancia necesaria para la edad de la enfermedad, ¿cual es la resultante de esto?, el paciente recibirá atención errónea, medicación no adecuada o equivocada, pues no se han medido los parámetros exactos, y queramos o no este paciente morirá antes de lo que debería. O expresado de otra manera, si el paciente hubiera aceptado el diagnóstico y la edad de su padecimiento, hubiera recibido la atención y medicación adecuada, tendría una expectativa de vida mas larga. Es importante tener claro este concepto, pues es cosa de vivir mas o vivir menos.



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